慢性心衰加重，β阻滞剂该不该停？其他药该怎么用？中国专家共识

近期，中国慢性心衰加重患者的综合管理中国专家共识发布，共识详细阐述了慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等。

慢性心衰加重的定义和临床表现

慢性心衰加重，是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。

1.临床表现，包括心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重。

2.症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑曚、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。

3.心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。

临床评估

临床评估应贯穿于心衰整个治疗过程中，动态观察并早期识别心衰加重非常重要。要确定是否存在心衰加重，评估心衰加重的病因及诱因、病情严重程度。

心衰加重的高危因素有：高龄、心衰病程长、心衰病因无法纠正、心肌梗死病史、合并症多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤）、既往反复心衰入院、NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、高利钠肽水平、肝功能不全、肾功能不全、电解质紊乱、改善预后的药物使用种类不足、剂量不达标、治疗依从性差、未定期随访等。

可引起心衰加重的药物：如负性肌力药物（地尔硫卓、维拉帕米）、非甾体抗炎药、部分降糖药（沙格列汀、噻唑烷二酮类）、口服糖皮质激素、部分抗肿瘤药物（蒽环类等）、部分生物制剂（贝伐珠单抗、拉帕替尼、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）、部分抗心律失常药物（氟卡尼、丙吡胺、索他洛尔、决奈达隆）。

根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定与之对应的管理路径和治疗策略（图1）。

低危患者可以在门诊治疗，中危患者需要住院或在急诊治疗，高危患者应立即收入或者转入重症监护病房，难治性终末期心衰患者应考虑心脏移植、长期机械循环辅助治疗或者姑息治疗。

需要强调的是，这种危险分层是相对的，各层级相互重叠相互转换，必须动态观察、动态评估，根据病情变化和治疗效果调整治疗方案。对于心衰改善的患者，应持续治疗以减轻和消除淤血，并且进一步优化指南推荐的药物治疗。

慢性心衰加重患者的管理方案

1.利尿剂

有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。。

2.静脉血管扩张药

收缩压>90 mmHg的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（Ⅱa，B）。

3.静脉正性肌力药物

适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。

4.血管收缩药物

血管收缩药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素）适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。

5.RAS抑制剂

射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B），降低心衰的发病率和死亡率。

慢性HFrEF患者加重时，RAS抑制剂使用建议：

（1）对于已经使用RAS抑制剂的患者，若无禁忌证，应继续应用。

（2）建议首选ARNI，如果不能使用ARNI，应使用ACEI，对于不能耐受ACEI或ARNI的有症状患者，可使用ARB。

（3）尚未使用RAS抑制剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。

（4）使用ARNI/ACEI/ARB治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）时可进一步改善预后。

（5）调整到最佳剂量后长期维持，避免突然撤药。

6.β受体阻滞剂

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

慢性HFrEF患者加重时，β受体阻滞剂使用建议：

（1）正在服用β受体阻滞剂者，应维持使用，除非出现禁忌证。

（2）尚未使用β受体阻滞剂者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。

（3）起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，应尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用，突然停药会导致病情加重。

（4）心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90mmHg）的患者可减少剂量，如果患者容量负荷过重并出现利尿剂抵抗，β受体阻滞剂应减量。

严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力药物患者应停用β受体阻滞剂。但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

7.醛固酮受体拮抗剂（MRA）

推荐HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用MRA，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险（Ⅰ，A）。

心衰加重的患者，MRA起始或加量的第3天和1周时应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。血钾>5.5 mmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73m2）应减量并密切观察，血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml/（min·1.73m2）应停用。

8.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（达格列净，10 mg，每日1次或恩格列净10 mg，每日1次）（Ⅰ，A）。

2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低心血管事件风险（Ⅰ，A）。

9.新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂

维立西呱适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%），在发生心衰住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

10.伊伐布雷定

NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；

（2）窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

11.地高辛

洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低HFrEF患者住院风险，也可用于控制房颤患者的心室率。

12.心脏再同步化治疗（CRT）

药物优化治疗至少3个月后仍有心衰加重症状的HFrEF患者应该评估有无CRT治疗适应证，以改善症状、提高生活质量及降低心衰死亡率。

13.房颤

房颤导致心衰急性加重，表现为快速心室率和血流动力学不稳定，需要紧急电复律（Ⅰ，C）。心衰合并房颤患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若有心衰加重，可以节律控制（Ⅱb，B）。

给予药物治疗后，如果阵发性房颤或持续性房颤与心衰加重之间存在明确的相关性，应考虑导管消融来预防或治疗房颤（Ⅱa，B）。

房颤导致心衰恶化，对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者可以考虑“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室结消融（Ⅱa,B）。

14.室性心律失常的消融治疗

频发室性早搏可导致可逆性收缩功能障碍，对于频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者，射频消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善预后。

患者自我管理

患者缺乏自我管理的知识和方法是心衰反复住院的重要原因之一。通过患者教育，能提高患者的自我管理能力和用药依从性，改善生活方式（Ⅰ，B），有助于预防心衰加重的发生，减少再住院次数和住院天数。

来源：中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022. 中国循环杂志, 2022, 37: 215-225. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2022.03.003