根据心血管疾病谱使用药物和器械进行个性化抗栓治疗丨高分综述

编译：默默

近期，Eur Heart J上发表的一篇综述，盘点了临床上不同心血管疾病的抗栓治疗策略。文章指出，个性化抗栓治疗必须考虑临床背景、患者特征（包括遗传学）、不同抗栓药物的预期疗效和出血风险，以及患者的偏好。

血管内血栓形成和栓塞是导致许多心血管疾病的最常见事件之一，具有较高的发病率和死亡率。其潜在的原因是循环血流停滞、遗传、获得性凝血障碍，以及血管内皮抗栓功能障碍或高凝状态（Virchow三联征）。在静脉系统中，血管内血栓可引起静脉血栓形成、肺栓塞，甚至外周动脉栓塞，包括缺血性卒中[通过卵圆孔未闭（PFO）]。在伴有房颤或心肌梗死时，血栓可分别在左心房及其附件或心室中形成。此外，血栓可发生在瓣膜或人工瓣膜上、主动脉内（尤其是在主动脉溃疡、主动脉夹层和腹动脉瘤部位），还可以在脑动脉和外周动脉内形成，引发脑卒中和严重肢体缺血。最后，血栓性闭塞可能发生在供应心脏、大脑、肾脏和四肢等重要器官的动脉中。（图1）

图1血液循环中血栓形成和栓塞的部位以及相应治疗（ACS，急性冠脉综合征；CCS，慢性冠状动脉综合征；DAPT，双联抗血小板治疗；LAA，左心耳；LEAD，下肢动脉疾病；LV,左心室；NOAC，新型口服抗凝剂；PFO，卵圆孔未闭）

个体化抗栓治疗

人体血液系统凝血和纤溶之间的平衡决定是否会形成血栓，血栓形成的风险与生活方式、遗传和罹患血管疾病有关。血栓可在心血管系统任何部位形成，但其触发因素、机制、细胞组成和后果却大相径庭。

各种药物的有效性和安全性、剂量、推荐使用时间以及器械治疗的使用和适应证也不同。临床上可根据血栓形成和栓塞位置以及患者特征，给予个体化抗凝剂及器械治疗。实施任何抗栓治疗措施前，都需要评估其预防主要不良心血管事件（MACE）的有效性及增加出血风险的倾向。个体化的治疗方法可以减少血栓形成，并可以降低出血风险。

卵圆孔未闭

对于不明原因的脑卒中患者，应考虑封堵卵圆孔未闭，尤其是反常性栓塞风险量表（RoPE）评分高的患者，如年龄小于60岁，皮层梗死，没有糖尿病、高血压、吸烟、卒中或TIA病史者。置入卵圆孔未闭封堵器后，约有3%的患者会出现血栓形成，可口服抗凝剂（OAC）治疗。

房颤

 房颤患者常需终生服用OAC预防心源性卒中，约90%的血栓在左心耳（LAA）内形成。不需考虑出血风险的房颤患者，新型抗凝剂（NOAC）是首选，并且应该足量使用。

低体重和肾功能明显下降者，应小剂量使用，并且应避免应用CYP3A4和P-Gp68的抑制剂和诱导剂。

没有潜在心血管疾病（CVD）的年轻房颤患者不需要OAC。CHA2DS2-VASc评分或HAS-BLED评分可用于评价房颤患者出血风险。出血高风险人群不能进行OAC治疗者，可以考虑左心耳封堵术。

左心室血栓

在中度至重度左室射血分数降低的患者中，NOAC预防左心室血栓无效。左心室有血栓者，应考虑使用维生素K拮抗剂（VKA），直至血栓消除。在预防心力衰竭和窦性心律患者的卒中方面，OAC总体上并不优于阿司匹林，预防卒中的可能获益被出血风险增加所抵消。因此，OAC和阿司匹林之间的选择应个体化，主要基于此类患者的出血风险。

 瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病患者的卒中风险较高。二尖瓣狭窄患者容易形成左房血栓，特别是伴有房颤时。虽然ESC指南推荐高危患者采用OAC治疗，选择VKA而非NOAC。但近期研究发现，二尖瓣狭窄患者接受NOAC治疗较VKA具有更低的出血和死亡率。二尖瓣狭窄或反流患者置入机械瓣膜后应使用VKA抗凝治疗，置入生物瓣者可考虑使用NOAC。主动脉瓣置换术（AVR）或经导管主动脉瓣置术（TAVI）后，标准治疗仍是双联或一种抗血小板治疗3~6个月。

冠状动脉疾病

对于急性冠脉综合征（ACS），不推荐不伴有房颤的ACS患者使用NOAC。在慢性冠脉综合征患者中，建议冠脉介入治疗后进行6个月的双联抗血小板药物治疗，出血风险高者可缩短至1个月。对于主要不良心血管事件风险较高但出血风险较低者，可考虑低剂量利伐沙班加阿司匹林。对于无持续性ST段抬高的ACS患者，建议三联抗栓治疗一周，然后使用NOAC，最好使用氯吡格雷（以减少出血）。超过12个月，可以考虑仅口服抗凝剂治疗。

颈动脉疾病

 对于颈动脉疾病，可采用单一抗血小板治疗。在颈动脉疾病和外周动脉疾病患者中，低剂量NOAC联合阿司匹林优于单用阿司匹林。急性血栓性颈内动脉闭塞患者可以考虑机械取栓术。

 胸腹主动脉瘤 

胸腹主动脉瘤通常会形成壁内血栓，但这类患者应用抗血栓药物需谨慎，主要基于并发症的情况，比如是否合并外周动脉疾病（考虑阿司匹林）以及房颤（考虑口服抗凝药物）等。

下肢动脉疾病

 无症状的下肢动脉疾病不需要抗栓治疗。在症状性下肢动脉粥样硬化性疾病中，氯吡格雷是首选抗血小板药物。 低剂量的NOAC加阿司匹林可减少下肢动脉粥样硬化性疾病患者心血管病事件 、主要不良肢体事件以及截肢风险，而不会显著增加出血风险。

 肺动脉栓塞 

在单纯肺动脉栓塞患者中，建议采用初始剂量较高的单一NOAC策略。 所有肺动脉栓塞患者都应至少抗凝3个月，对于二次发生或有明显诱因的肺动脉栓塞者，还可考虑延长口服抗凝治疗。

结论

个性化抗凝治疗必须考虑临床背景、患者特征（包括适当的遗传学）、与不同抗血栓药物相关的预期疗效与出血风险，以及患者的偏好。事实上，临床病情是相当复杂的问题，如合并多种疾病、置入多种器械。需要团队良好的临床判断和个性化决策，特别是评估终生抗栓治疗的风险和植入器械的有效性和安全性，还需要考虑患者的偏好。

参考文献：Lüscher TF, Davies A, Beer JH, et al. Towards personalized antithrombotic management with drugs and devices across the cardiovascular spectrum. Eur Heart J. 2022 Mar 7；43(10): 940-958.