围手术期胰岛素的使用原则，2022版《妊娠期高血糖诊治指南[第二部分]》分享

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2022年初，最新版《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》于《中华妇产科杂志》发布，本部指南由中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会共同撰写。通信作者为北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授。

本文分享《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》第二部分（文末扫码，入群获取完整版指南）。

推荐等级：

A级：有良好和一致的科学证据支持（有随机对照研究支持）；

B级：有限的或不一致的文献支持（缺乏随机对照研究支持）；

C级：主要根据专家观点的证据推荐。

孕妇糖脂代谢等指标的监测

（一）妊娠期血糖监测的方法

推荐与共识：

6‑1 建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测空腹和餐后血糖水平；孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的孕妇 还应监测餐前血糖水平（推荐等级：B级）。

6‑2 持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白（HbA1c）水平达标，降低1型糖尿病（T1DM）孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（推荐等级：B级），但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标（推荐等级：C级）。

6‑3 鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用（推荐等级：C级）。

（二）妊娠期血糖监测的频率

推荐与共识：

6‑4 推荐妊娠期糖尿病（GDM）孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当 调整监测频率；A1型GDM至少每周监测1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天监测三餐前后血糖（推荐等级：C级）。

6‑5 推荐PGDM［包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（T2DM）合并妊娠］孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率（推荐等级：C级）。

6‑6 推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖（推荐等级：C级）。

（三）妊娠期血糖控制的目标

推荐与共识：

6‑7 推荐GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及FPG<5.3 mmol/L、餐后 1 h 血  糖><7.8 mmol/L 或餐后 2 h 血糖><6.7 mmol/L，避免  夜间血糖><3.3 mmol/L（推荐等级：B级）>＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L或餐后2h血糖＜6.7mmol/L，避免夜间血糖＜3.3mmol/L（推荐等级：B级）。

（四）监测HbA1c水平在妊娠期血糖管理中的作用

推荐与共识：

6‑8 推荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbA1c水平（推荐等级：C级）。

6‑9 推荐HbA1c用于GDM的首次评估，A2型GDM孕妇每2~3个月监测1次（推荐等级：C级）。

6‑10 妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内（推荐等级：B级）

（五）妊娠期血糖管理中血脂的监测

推荐与共识：

6‑11 妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变；但血脂异常升高与不良妊娠结局相关（推荐等级：C级）。

（六）妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测

推荐与共识：

6‑12 妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测，监测频率目前暂无统一标准，有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次（推荐等级：C级）

（七）妊娠期血糖管理中酮体的监测

推荐与共识：

6‑13 妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体（推荐等级：C级）。

6‑14 妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生，需及时监测血、尿酮体水平（推荐等级：C级）

母儿并发症

（一）妊娠期DKA

推荐与共识：

7‑1 妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，要高度警惕DKA（推荐等级：B级）。

7‑2 随机血糖水平>11.1 mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体，出现酮症时建议行血气分析明确诊断（推荐等级：C级）。

7‑3 DKA一经确诊，应启动多学科会诊，静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗DKA（推荐等级：B级）。

（二）妊娠期低血糖

推荐与共识：

7‑4 妊娠期要警惕低血糖的发生，常见于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠妇女（推荐等级：B级）。

7‑5 妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于3.3 mmol/L（推荐等级：C级）。

（三）妊娠期高血糖相关的感染性疾病

推荐与共识：

7‑6 推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测（推荐等级：C级）。

（四）妊娠期高血糖孕妇的胎儿生长发育监测

推荐与共识：

7‑7 妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇，在妊娠早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查，应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查（推荐等级：C级）

7‑8 推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况；对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每 2~4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长发育异常（推荐等级：C级）。

7‑9 妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成熟，并加强血糖监测；不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测（推荐等级：C级）。

7‑10 妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率（推荐等级：C级）。

（五）GDM胎儿宫内安全性的评估与监测

推荐与共识：

7‑11 A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠36周开始（推荐等级：C级）。

7‑12 A2型GDM或PGDM孕妇，胎儿监护应从妊娠32周开始，如合并其他高危因素，监护孕周可进一步提前（推荐等级：C级）。

围产期处理

（一）妊娠期高血糖孕妇的分娩时机  

推荐与共识：

8‑1 A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后，血糖控制良好者，推荐在妊娠40~41周终止妊娠（推荐等级：C级）。

8‑2 A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠（推荐等级：C级）。

8‑3 PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠（推荐等级：C级）。

8‑4 PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化处理（推荐等级：C级）

（二）妊娠期高血糖孕妇的分娩方式

推荐与共识：

8‑5 糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定（推荐等级：B级）。

8‑6 糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩（推荐等级：C级）。

8‑7 妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重≥4000g者或既往有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产术指征（推荐等级：B级）。

（三）分娩期和围手术期胰岛素的使用

推荐与共识：

8‑8 手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖（推荐等级：B级）。

8‑9 手术前、产程中或手术中每1~2小时必须测定血糖水平，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注（推荐等级：C级）。

    1. 分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

    2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还需行电解质、血气分析、肝肾功能检查。

    3.胰岛素的使用方法：每1~2小时监测血糖，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，临产前胰岛素正常应用，产程中血糖水平的调整见表4。如果出现DKA，建议使用输液泵进行治疗。

    4.择期手术者前1天睡前正常使用中效胰岛素；手术日停用早餐前的胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水。

表4 产程中不同血糖水平孕妇的小剂量胰岛素的应用

（四）产后胰岛素的使用原则

推荐与共识：

8‑10 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1∶6~1∶4，同时监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用或调整胰岛素的用量（推荐等级：C级）。

8‑11 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，产后根据血糖水平调整并减少胰岛素剂量（推荐等级：C级）

（五）新生儿的处理

推荐与共识：

8‑12 糖尿病母亲的新生儿是发生低血糖的高危儿，分娩后应立即提供常规新生儿护理，并注意低血糖症状（推荐等级：A级）。

8‑13 定期监测新生儿血糖，监测时间为初次喂养后（出生后1.5 h内）以及出生后24 h内每3~ 6小时检测1次喂养前血糖（推荐等级：B级）。

8‑14 新生儿血糖监测目标值：出生后4h内血糖水平≥2.2 mmol/L，24 h内血糖水平≥2.6mmol/L（推荐等级：B级）。

产后管理与随访

推荐与共识：

9‑1 推荐产后进行母乳喂养（推荐等级：B级）。

9‑2 GDM是T2DM的高危因素，应当对所有GDM产妇进行随访（推荐等级：B级）。

9‑3 GDM产妇的初次随访于产后4~12周进行，行75g OGTT。结果正常者，推荐此后每1~3年进行血糖检测，诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准（推荐等级：B级）

表5 非妊娠期血糖异常的分类及诊断标准

9‑4 产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生（推荐等级：A级）。

GDM的预防

推荐与共识：

10‑1 GDM的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等（推荐等级：C级）。

10‑2 GDM的预防包括饮食、运动，肌醇、维生素D补充等可能在GDM的预防中发挥一定的作用（推荐等级：B级）。

编辑整理自：中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,中国妇幼保健协会妊娠合并 糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第二部分］[J].中华妇产科杂志,2022,57(2): 81-90. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00529.