从过去到未来——TAVR开启瓣膜病治疗新篇章｜TAVR 20年

在过去的数十年间，医疗界产生了很多革命性的技术创新。毫无疑问，我们生活在创新时代，世界上最优秀的医务人员通过不懈的努力，使医疗领域不断向前发展，我们才获得了目前所享有的医疗条件。颠覆性的技术改革需要科学家、工程师等各学科专家的通力合作，才能获得成功。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）就是一个颠覆性技术革新的实例，它改变了主动脉瓣狭窄患者的临床管理。TAVR的发展历程显示出了团队合作和交叉协作的优势，也证实了技术革新对临床管理的重大影响。

一切始于20年前……

2002年，Alain Cribier博士在法国鲁昂做了第一台TAVR手术。第一位接受TAVR的患者是一名57岁的男性，患有严重的主动脉瓣狭窄并出现心源性休克。患者有严重的左心室功能障碍，射血分数仅为12%，并且有多种合并症，无法接受外科手术治疗。在球囊主动脉瓣成形术失败后，TAVR成为患者唯一的选择。

4月16日，Cribier等专家成功地实施了介入术，通过股静脉顺行经间隔方法成功地部署了瓣膜。Cribier回忆，当时手术结束后我们决定，如果患者能够存活30分钟，便宣告手术成功。30分钟后，患者面带微笑，双手可以活动，感谢大家所做的一切。数百名心脏病专家和外科医生观看了这次手术，TAVR将永远地改变临床实践。在几年后，TAVR成为严重症状性主动脉瓣狭窄患者的治疗标准。

今天，对于因年龄或并发症而无法行手术治疗的重度钙化性主动脉瓣狭窄患者，TAVR是一种可以显著改善生活质量的治疗方案。

TAVR技术的发展经历了漫长的过程，从假说形成，到动物实验，再到人体试验，研究者们从失败中吸取经验，历经数十年，才最终获得了成熟的技术（图1）。

图1 TAVR的发展历程

注：CE mark，欧洲共同市场安全标志；FDA，食品药品监督管理局。

循证数据不断更新，TAVR写入各大指南

到2002年，TAVR已经成为对重度主动脉瓣狭窄患者有具有巨大潜力的治疗方案。2004年，美国进行了第一例TAVR手术。2007年，美国开展了2项重要的研究性器械豁免随机试验，即PARTNER研究和CoreValve/Evolut研究。2项研究招募了超过9600名无法手术的主动脉瓣狭窄患者，结果显示，TAVR明显优于药物治疗。基于上述研究证据，美国FDA于2011年批准TAVR用于无法手术的重度主动脉瓣狭窄患者。

TAVR的发展为各领域的专家提供了一个独特的机会，美国心脏病学会（ACC）、胸外科医师学会（STS）、心血管造影和介入学会（SCAI）、美国胸外科协会等专业学会，以及行业和政府机构，在早期就以一种前所未有的方式开展了合作。对于TAVR的成功和获益人群的扩大，各界的合作起到了至关重要的作用。

《2011 ACC/STS经导管瓣膜手术专业学会概览》是首批指南之一，为后续其他专业学会的指南奠定了基础，旨在解决TAVR融入美国医疗实践的重大问题。随后，《2012 ACCF/AATS/SCAI/STS TAVR专家共识文件》公布，主要基于早期回顾性研究和注册研究的数据，旨在将TAVR纳入患者的管理流程。该共识专门讨论了早期的热点问题，如临床地点的选择、操作者和团队的培训和经验、患者的选择和评估、程序性能和并发症管理以及术后管理。其后，《2017 ACC TAVR临床决策路径专家共识》进一步为潜在的TAVR候选人提供了一个管理框架，包括患者筛查、评估和术后管理。

目前，重度主动脉瓣狭窄患者的管理模式已经实现了转变。PARTNER试验等相关研究已经证实了TAVR在各种患者群体中的临床疗效，包括中风险和低风险的患者。ACC会员Michael J. Reardon博士介绍，在2019 ACC年会上公布的PARTNER 3试验和Evolut试验具有里程碑式意义，研究结果显示，TAVR对低风险患者的疗效优于或不劣于手术。TAVR实际上也可以作为低危患者的主力疗法，这两项研究可能会终结TAVR与手术疗效孰优孰劣的讨论。在《新英格兰医学杂志》上发表的关于TAVR的文章数量表明了研究者们所做的出色工作。此外，《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南》为经导管治疗提供了最新的详细指导，考虑到了TAVR适应证扩大后的各风险分层的患者群体。

自主研发飞速进步，探寻TAVR发展的中国之路

在中国，第一台TAVR手术是由著名的心血管专家葛均波院士在2010年10月3日率先完成的，开启了我国经导管瓣膜介入治疗的新时代。中国的主动脉瓣狭窄患者具有不同于欧美患者的特征，如二叶式主动脉瓣占比较大、瓣膜钙化较严重，因此不能照搬国外的经验和方法，而是需要走自主研发的道路。

经过国内无数术者的不懈努力，TAVR技术在中国飞速发展，适应证不断扩宽，有TAVR资质的医学中心逐渐增加，技术也越来越成熟。从2010年至今，我国已经有大约一万例患者接受了TAVR手术。随着河南省、上海市将TAVR纳入医保后，未来全国覆盖TAVR医保的可能性开始有迹可循，患者的经济负担将会显著降低。伴随着中国TAVR技术的创新和医疗器械的研发，相信在不久的将来，中国术者也可以向世界推广中国的TAVR经验。

结  语

展望未来，TAVR的发展还在继续。年轻的低风险患者群体的瓣膜耐久性和瓣膜退化的长期结果，是正在进行的研究的重点。此外，评估TAVR和监测对无症状重度主动脉瓣狭窄患者的疗效的EARLY TAVR试验预计将于2024年初得出结果，因此，对无症状患者进行早期TAVR干预的疗效尚无定论。TAVR技术的进步，必将为更多的患者带来获益。

参考文献：

1.Dipti Itchhaporia. TAVR 20 Years Later: A Story of Disruptive Transformation. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1314–1316. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.017.

2. Regina Schaffer. ‘The beginning of the story’: TAVR pioneers highlight 20 years of intervention history. Healio. April 07, 2022.