当糖尿病前期合并高血压，降压药该如何优选？

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引言：当患者糖尿病前期合并高血压，降压药该如何优选？从预防糖尿病的角度，本项研究给出了建议。

2021年11月13日，于《柳叶刀》（IF：79.321）发表的一项系统回顾和meta分析显示：降低血压，除外已知的可预防2型糖尿病（T2DM）的血管并发症外，其本身也可以预防糖尿病的发病。总体来看，收缩压每降低5 mmHg，糖尿病风险相应降低11%。

图1 降压治疗和新发2型糖尿病事件风险（收缩压，每5mmHg）

不过，经过对药物类别的深入分析发现，不同类别的降压药对于糖尿病风险，似乎表现出了截然不同影响：

➤降低T2DM风险：肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi，）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB，）；

➤增加T2DM风险：β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂；

➤无影响：钙通道阻滞剂。

表1 降压药物类别与新发2型糖尿病的相关性

「功劳」该记在谁的身上，降压还是降压药？

尚未得到一致性结论。

本项研究观察到的“RAS受体阻滞剂降低糖尿病风险”这一结论，在另外一项孟德尔随机分析中得到了佐证，发现：因基因突变体内出现与ACEi/ARB类似RAS通路抑制的人群，罹患糖尿病风险同样出现了降低。

不过，研究者认为：“糖尿病风险的降低究竟是源于血压降低本身还是降压药的作用，目前尚不能定论。不过，该研究一定程度上填补了这一证据缺口。”

当糖尿病前期合并高血压，降压药怎么选？

就该项研究的临床意义，来自纽约大学格罗斯曼医学院的Michael Tanner教授结合美国现状发表了自己的看法，文章近日发表于ANNALS OF INTERNAL MEDICINE期刊（IF：25.391）。

Michael Tanner教授指出，如果不改变生活方式，已经处于糖尿病前期的近1亿美国人（HbA1c，5.7%~6.4%）中的15%~30%将在3~5年内罹患糖尿病；这意味着未来大约有2000万人将处于糖尿病带来的各种危险中。目前的糖尿病预防方法包括改变生活方式和使用二甲双胍等，若在此基础上能有其他方案的补充，将是令人欣喜的。

据美国疾病控制和预防中心估计，1.16亿美国成年人患有高血压（收缩压＞130mmHg或舒张压＞80mmHg），8800万处于糖尿病前期。合理估计，当前同时患有高血压和糖尿病前期的人数达数百万。

这项系统回顾和荟萃分析发现，在接受高血压治疗的患者中，ACEi和ARB分别降低了新发糖尿病风险16%；相反，噻嗪类药物增加了20%的糖尿病风险，β-受体阻滞剂增加了48%的糖尿病风险；钙通道阻滞剂则对于糖尿病事件的发生没有影响。

考虑到大量的美国成年人同时患有高血压和糖尿病前期，抗高血压药物治疗无疑将带来巨大获益。当前，针对糖尿病前期人群，指南并未推荐应该使用哪些特定类别的降压药，不过，该分析结果表明ACEi或ARB应作为糖尿病前期患者的一线抗高血压药物。

参考资料：

[1]Michael Tanner.Antihypertensive drugs reduced risk for new-onset type 2 diabetes；effect varies by antihypertensive class. ANNALS OF INTERNAL MEDICINE. 2022 Apr 5.DOI：10.7326/J22-0018, PMID：35377716

[2]Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, et al. Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes： an individual participant data meta-analysis. Lancet. 2021；398：1803-10.