失代偿性心力衰竭如何管理？最新指南推荐一览

4月1日，《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》正式颁布，全面更新了心衰管理策略及治疗方案对于射血分数降低的心衰（HFrEF），推荐指南指导的药物治疗（GDMT）。对于失代偿性心力衰竭患者，应如何评估和治疗呢？我们来看一下新版指南如何建议。

失代偿性心衰住院患者的评估

1. 对于因心衰住院的患者，应评估充血的严重程度和灌注是否充足，以指导分诊和初始治疗（1，C-LD）。

2. 对于因心衰住院的患者，应评估常见的诱发因素和患者的整体轨迹，指导给予适当的治疗（1，C-LD）。

3. 对于因心衰住院的患者，在治疗方面应解决可逆因素，实现最佳容量状态，将GDMT作为门诊治疗目标（1，C-LD）。

对于失代偿性心力衰竭住院患者，应识别可能需要紧急血运重建的ACS患者。若患者没有缺血性疾病，近期出现的加速血流动力学失代偿可能提示炎症性心脏病，尤其是伴传导阻滞或室行心律失常时。大多数因失代偿住院的心衰患者可能是原有的结构性心脏病心脏充盈压增加，通常有可以确定的诱发因素。一些患者出现肺水肿和严重的高血压（更常见于左心室射血分数保留的患者），需要紧急降压治疗。

对于失代偿性心力衰竭住院患者，应对缺血、心律失常和其他诱因及合并症进行评估和管理。常见的因素包括急性冠脉综合征（ACS）、未控制的高血压、房颤及其他心律失常、心内膜炎等其他心脏病、急性感染、未依从药物治疗或饮食干预、贫血、甲亢或甲减、使用非甾体类抗炎药等引起钠潴留的药物、使用负性肌力药物等。

GDMT的维持或优化

1. 对于需要住院的HFrEF患者，应继续使用并优化GDMT以改善预后，除非存在禁忌证（1，B-NR）。

2. 在心衰住院期间出现肾功能轻度下降或者无症状血压下降的患者，不应常规停用利尿剂和其他GDMT（1，B-NR）。

3. 对于HFrEF患者，在达到临床稳定后，应在住院期间开始GDMT（1，B-NR）。

4. 对于HFrEF患者，如果住院期间需要停用GDMT，应尽快重新启动并进一步优化（1，B-NR）。

在接受GDMT的患者中，肾功能轻中度恶化与急性肾损伤无关。螺内酯和β受体阻滞剂可能对心衰合并肾功能恶化患者有保护作用。

利尿剂治疗

1. 存在明显液体超负荷证据的心衰患者应立即接受静脉袢利尿剂治疗，以改善症状并降低并发症发生率（1，B-NR）。

2. 对于因心衰住院的患者，应调整利尿剂和GDMT，以改善充血症状和体征，减少再住院（1，B-NR）。

3. 对于因心衰住院，需要利尿剂治疗的患者，出院方案应包括调整利尿剂，以减少再入院（1，B-NR）。

4. 对于因心衰住院的患者，当利尿剂不足以缓解充血症状和体征时，可以合理的采用以下措施来强化利尿治疗方案：（1）给予更高剂量的静脉袢利尿剂；（2）加用第二种利尿剂（2a，B-NR）。

通常，静脉使用袢利尿剂能够快速有效缓解充血。若充血症状或体征未充分缓解，可加用噻嗪类利尿剂或者盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。MRA除了具有利尿作用，还可带来心血管获益。大多数住院期间静脉使用利尿剂的患者在出院时需要继续处方袢利尿剂，以减少复发和住院。据报道，25%-50%的患者出院时仍有持续充血表现。

不应因为血肌酐水平的微小变化而过早停用利尿剂，肌酐升高≤0.3 mg/dL并不提示患者预后较差。出院后ACEI/ARB、MRA和β受体阻滞剂都可以减少导致HFrEF患者住院的复发性充血。

血管扩张剂治疗

1. 对于因失代偿性心衰住院的患者，在没有全身性低血压的情况下，静脉注射硝酸甘油或硝普钠可被视为缓解呼吸困难的利尿剂治疗的辅助药物（2b，B-NR）。

血管扩张剂可用于急性心衰，以缓解肺充血症状。然而在急性失代偿心衰中，血管扩张剂的作用仍不明确。合并高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流的患者，可能适合使用静脉内硝酸甘油，但高达20%的心衰患者使用高剂量时会产生耐药性。硝普钠对高血压、严重二尖瓣反流合并左室功能障碍的严重充血患者具有潜在价值。

总之，静脉血管扩张剂的使用仅限于缓解住院心衰患者的呼吸困难，适用于血压正常或升高者。

静脉血栓栓塞的预防

1. 对于因心衰住院的患者，建议预防静脉血栓栓塞（VTE）以预防静脉血栓栓塞性疾病（1，B-R）。

心衰患者的静脉血栓栓塞性疾病风险升高，这可能与较高的心衰症状负担有关。这种风险可能会在住院后持续长达2年，但在前30天内最大。预防VTE的药物包括低分子肝素、普通肝素、磺达肝素和直接口服抗凝剂（DOAC）。

对于因失代偿性心衰住院且肾功能正常（肌酐清除率>30 mL/min）的患者，可选择的方案包括：（1）皮下注射依诺肝素40mg，每日一次；（2）皮下注射普通肝素5000u，每8h或12h一次；（3）利伐沙班10 mg，每日一次。对于肥胖患者，依诺肝素60mg每日一次可以达到预防血栓的目的而不增加出血风险。

心源性休克的评估和管理

1. 对于心源性休克患者，建议使用静脉正性肌力药物来维持全身灌注和终末器官功能（1，B-NR）。

2. 当终末器官功能无法通过药物治疗来维持时，采用临时机械循环支持（MCS）机械循环支持来维持心功能是合理的（2a，B-NR）。

静脉正性肌力药物可以增加心输出量，改善血流动力学，在心源性休克初期治疗中应用普遍。一般来说，正性肌力药物的选择应考虑血压、心律失常以及药物的可及性等因素。对于急性心梗患者，紧急血运重建是最重要的。

文献索引：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. Available online 1 April 2022.