高分综述丨 4张表搞定药物所致急性肾损伤的防治方案

药物是导致急性肾损伤（AKI）的常见原因，在前瞻性队列研究中14%~26%的成人AKI患者与药物相关。不仅如此，儿童也易因药物导致AKI。根据药物所致AKI的机制不同可将AKI种类分为3类，它们的风险人群、临床表现、防治手段都有所不同。

 2022年3月10日，CJASN发表了药物相关急性肾损伤的综述。该综述囊括了不同药物所致AKI的机制、风险人群、临床表现以及干预手段。本文根据药物机制的差异分为三大类，分别为急性肾小管损伤、急性间质性肾炎（AIN）和晶体性肾病。

急性肾小管损伤

急性肾小管损伤是由不同种类的药物所致的，如抗菌药物、化疗药物、钙磷酸酶抑制剂以及造影剂都有可能导致AKI，这些药物的分类、名称和预防措施如下表（表1）所示。

表1 急性肾小管损伤相关药物

注：eGFR为估算肾小球滤过率

目前，还未有针对急性肾小管损伤的特效药物或治疗方式。干预手段多为保守治疗，即停止使用药物、提高肾脏灌注。由于缺乏有效的治疗手段，因此预防是至关重要的。医师应了解肾小管损伤的风险人群（表2）。

表2 肾小管损伤的风险人群

注：eGFR为估算肾小球滤过率、GFR为肾小球滤过率

急性间质性肾炎

AIN是一种免疫介导的肾脏损伤，其组织学特征是肾小管间质出现免疫细胞浸润。约15%的AKI活检中发现AIN，然而真实AIN发病率可能高于这一数据。因为许多患者，特别是重症监护室的患者并未接受肾活检，而被错误归类为肾小管损伤。与AIN相关的药物总结于下表（表3）。

表3 与AIN相关的药物

与急性肾小管损伤患者一致，对于AIN患者而言，首要干预策略为停止使用肾毒性药物。考虑到肾脏损伤主要是免疫介导的，通常会使用糖皮质激素进行治疗。然而，在一项包含182例经肾活检证实的AIN患者研究中，糖皮质激素使用时长与肾功能的恢复之间没有显著差异。此外，同样是肾功能预后方面，大剂量静脉注射糖皮质激素与口服1mg/kg的强的松之间也没有差异。

AIN可使患者发生永久性肾功能损害，大约50%的AIN患者会发展为慢性肾脏病（CKD）。事实上，从基线（肾活检）到6个月后，AIN患者平均估算肾小球滤过率（eGFR）下降了11ml/min/1.73㎡。 

总之，确定患者是否适用于糖皮质激素是非常重要的。eGFR较高、浸润较多、纤维化程度较少的患者更适用于糖皮质激素，而糖尿病、晚期癌症和严重感染的患者可能不适用于糖皮质激素。因为肾功能恢复主要发生在诊断后的1个月内，因此建议口服糖皮质激素大约6周，若无反应，则可快速减少。其他治疗方法有硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及英夫利西单抗。值得注意的是，在糖皮质激素治疗失败的患者中，有80%的患者经英夫利西单抗的治疗而恢复部分肾功能。

晶体性肾病

晶体性肾病的主要特征为活检时发现肾管内出现晶体沉积。然而药物引起的AKI中，晶体性肾病的发生率较低，远低于肾小管损伤和AIN。然而，尿液检查可以判断患者是否为晶体性肾病，从而避免活检。

晶体性肾病主要是由于药物或者代谢物经肾脏排泄，或尿液中药物/代谢物过饱和所致。此外，尿液的pH值也能影响晶体形成，这取决于药物本身性质。可引起晶体性肾病的药物及其防治方法总结于下表（表4）。

表4 与晶体性肾病相关药物及其防治方法

备注：H&E为苏木素和伊红染色法、PAS为碘酸雪夫染色，JS为Jones methenamine silver染色法。

总的来说，根据患者eGFR进行剂量调整，保证血容量和肾脏灌注是预防晶体性肾病的重要手段。此外，根据患者使用的药物调整患者尿液是防治晶体性肾病的必要干预策略。

参考文献

1.PerazellaMA, Rosner MH. Drug-Induced Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2022Mar 10:CJN.11290821.