血透可使多器官受损，一文了解5种对应策略

血液透析是一种维持生命的重要治疗方式，然而也是一种间歇性、重复的刺激。在去除多余液体和尿毒症毒素时，会对多种器官造成不利影响，包括但不限于透析期低血压、缺氧、慢性炎症。长期接受血液透析治疗可能使患者的心脏、肾脏、大脑和肝脏等重要器官受损。因此，血液透析也被认为是治疗终末期肾脏病患者的一把双刃剑。

近日，CKJ发表了血液透析相关增刊，综述了血液透析对机体不利影响的发生原因以及处理方法。本文汇总了血液透析的主要不良影响分类、评估方法和保护策略，希望有助于临床。

血液透析的主要不良影响分类

血液动力学相关影响

按照血透的标准操作规程（每周3次，每次4h）会使患者在较短的透析期内和较长的透析间隙期间产生较大的体液波动。这种非生理性的体液波动会造成血液动力学改变，并且对患者机体带来一系列不良影响。

透析内低血压和低血容量：在透析间隙期，大部分患者会积累大量水分，而在透析期内去除。这不仅会导致透析内低血压，还可能增加心脏慢性负荷和急性刺激，最终使心肌纤维化。虽然症状较轻的低血容量不易察觉，然而长期低血容量可使患者发生低血压，同时出现脏器损伤。急剧的血容量变化还可能导致心源性休克等情况出现，需要医师注意。此外，许多研究表明，超滤率过高与透析患者死亡风险、血压变化风险和缺血性内脏损伤相关。

透析间隙液体负荷和高血压：在透析间隙期，大部分患者会积累大量水分以及钠盐。这将导致患者血压升高，并对心血管系统产生极大影响，甚至危害患者生命安全，例如肺水肿。有趣的是，最近的研究发现，血容量过高即是高血压发生的危险因素，也能恶化高血压的最终结局。除了心血管问题外，慢性炎症和代谢紊乱也是液体负荷的重要不良影响结果。

从临床实际工作的角度来看，评估和管理患者体液和电解质状态并非易事，然而，控制血压和管理患者体液都是血液透析的基本和永久性目标。

心律失常：心源性猝死和心律失常常见于血液透析患者。根据US Renal Data system的数据，心源性猝死和心律失常是血液透析患者的主要死亡原因，占全因死亡中的26.9%。大多数研究发现，血液透析患者常出现房室心律失常，但不一定都需要治疗。然而，间歇性血液透析的心律失常发生率可能被低估。最近一项研究通过植入式心率监测器跟踪血透患者的心率。共有66例血透患者入组，但其中44例患者发生心律失常，总计1678次。大多数心律失常为心动过缓（n=1461），而停搏有14次，1次持续性室性心动过速。每周第一次血透时，心律失常发生风险最大，并且透析间隔越长，则风险越大。

2.非血液动力学相关影响

低氧血症：除了灌注量减少外，血液透析患者还饱受低氧血症的折磨。低氧血症可使血透患者死亡、心源性猝死和心律失常风险增加。长期液体负荷所致肺动脉高压和透析所带来的生物相容性问题导致血氧降低。

温度：不论透析液温度过高或过低，都会对患者造成刺激。较冷的透析液可以降低低血压的发生频率，并且对心脏有益，不增加卒中风险。冷透析液可以提高患者的舒适性和血流动力学相关耐受能力，是一种简单易行，经济实用的干预策略。

溶质、电解质和渗透压失衡：血液透析的基础是半透膜的双向转运过程，即促进溶质从血液转运至透析液中。然而，无论是扩散、还是对流，半透膜过滤都是一种高度非生理性、双向性的血液净化方式。不仅可去除多余水分、尿毒症毒素，也能去除葡萄糖、氨基酸以及其他营养物质（如维生素E）。同时，透析期内还可能发生酸碱、电解质失衡，并引起患者疲劳、头疼、认知功能受损、心律失常。如果没有被医护及时发现和干预，则可导致昏迷甚至死亡。

生物不相容反应：当血液离开身体，与空气和体外循环管道接触可能造成各种各样的刺激，并产生不同的应激反应。包括凝血、补体激活以及炎症。生物不相容反应不仅使患者备受折磨，还能降低血液透析的疗效。

抗凝治疗：血液透析需要使用抗凝药物，而长期使用抗凝药物可导致许多不良事件。某些患者长期使用肝素，可能诱发血小板减少症，虽然这种情况很罕见，但其后果却十分严重。此外，长期使用肝素可导致一些副作用，如醛固酮水平降低、骨质疏松以及骨折。此外，对于服用其他药物（如华法林和阿司匹林）或高出血风险的患者而言，肝素可提高其出血风险，需要谨慎使用和监测。此外，血透还可能导致血小板聚集、细菌污染甚至血浆蛋白变性。

评估方法

事实上，透析过程中对机体的不良影响在血液透析的早期阶段（60min内）就已经出现，并随着治疗过程而增加，这意味着低血容量可能不是导致透析不良影响的唯一原因。因此，医护人员应对透析患者进行有效监控和评估。 

目前对于透析不良反应的评估方法包括了无创成像技术、生物标志物技术和中心静脉氧饱和度（ScvO₂）。无创成像通常用于评估器官受损，可以更好地帮助医师了解生理和病理过程，此外如心电图和血压监测也是透析期间常见的监测项目；生物标志物可以有效监测不良影响，其中必须明确ScvO₂是一种简单易行的监测手段。通常血液透析期间患者的ScvO₂是下降的，而ScvO₂过高与透析患者的全因死亡风险相关。ScvO₂可能在未来会成为一种新的生物标志物，并用于监测血液透析对血液动力学的反应。

血液透析不良影响的保护策略

由于前文提到的血液动力学相关影响，血液透析患者的心血管系统甚至各个脏器都受到了极大的危害，而下述5种方法可以缓解血液透析的不良影响，保护患者身心健康。然而，有些方法需要医师和工程师共同努力才能有助于患者。

1.液体平衡与处方调整

减少和预防透析引起的血流动力学应激反应，对于患者的多器官保护和改善治疗体验至关重要。对于血透患者在透析期间内和间隙期间的血流动力学管理是透析充分性和处方的基石。目前如何保持患者血压稳定、血流动力学以及体液平衡是一项重大挑战，且意见不一。但总的来说，血流动力学和体液平衡的最终目标是保持患者细胞外液的平衡。

液体平衡的传统方法为调整盐和液体的排出，以及在透析间隙增减饮水。这种干重调整方法可能对心血管结局有好处，但并非总是有益的。最近研究显示，每周3次的透析过程中，清除液体的强度过高可导致血流动力学应激和潜在的器官损伤，并能产生长期有害结果。然而，延长治疗时间和/或增加治疗频率是最简单的保护策略。证据表明，增加单次透析时间和减少透析间隙可降低患者心脏损伤水平。比如，将透析治疗频率改为隔日一次，则可以降低心血管损伤风险，并有利于清除尿毒症毒素。此外，液体排出过程也应循序渐进，常规血液透析持续时间不应超过4h。

超滤被认为是会导致多器官损伤的重要因素。有学者建议，超滤的时间应基于个体化调整。Barbieri等的综述表明，基于血容量或相对血容量对超滤进行调整可预防血容量减少，改善血流动力学稳定性，并降低低血压的发生率。应用现代技术和分析工具，以更精确和个性化的方式调整超滤速率，透析液钠离子水平和透析时长，则可保证液体平衡，降低血流动力学相关风险。

最后，也是最简单的方式为温度控制。透析液温度应低于患者核心温度，在-0.5~-1摄氏度之间。只需在血液透析机和患者身上加装温度检测装置即可实现。

上述方法主要由医师对患者进行评估后，个体化调整透析处方，方可最大限度减少血液透析对患者的不利影响。

2.减少生物不相容反应

血浆蛋白和白细胞会与透析机中的表明材料有相互作用是所有体外血液透析中不可避免的现实。虽然，生物学材料取得了长足进步，但临床上依然可以发现生物不相容反应。其影响可分为短期和长期，并增加传统负担（高血压、糖尿病、年龄、肥胖等）和尿毒症相关危险因素（如炎症、氧化应激反应等）。

降低生物不相容反应的最好方法是改进管道系统，应设计血液储存盒系统，减少血液暴露在管道材料里的时间与生物不相容反应的发生风险。此外，也应该考虑电路系统和空气接口。然而，这些改善方法更多的是工程师的工作范围。

3.优化抗凝

肝素使用较多会带来各种各样的不良影响，已在前文提及。目前，改善半透膜和管道材料可降低肝素或抗凝药物的使用。但是，和减少生物不相容反应一样，这种改善方法更多的是工程师的工作范围。

4.减少补体和免疫反应

补体和免疫因子可能导致细胞因子风暴，形成炎症。血液透析易形成血栓，因此补体和免疫因子可能与血栓一起形成超敏反应。虽然补体激活在血液透析中的临床意义尚未完全阐明，但是它被广泛地认为是影响血液透析疗效和安全的应激因子，因保持在最低水平。

5.预防炎症

有学者认为慢性肾脏病本质上是一种炎症，而血液透析可能促进炎症反应，增加患者负担。除去物质刺激外，透析液和水处理系统中的微生物污染是血液透析炎症的重要来源。由于血液透析膜是双向转运，则可能导致微生物甚至内毒素进入人体，造成炎症。因此，应保证透析液、水处理系统的纯净，定时检查、更换，有条件的话选用避免内毒素转运的半透膜或透析机。

总的来说，减少血液透析的不良影响需临床工作者和工程师共同努力，才能提高患者治疗和生活质量。

参考文献：

1.Canaud B, Stephens MP, Nikam M, Etter M, Collins A.Multitargeted interventions to reduce dialysis-induced systemic stress. ClinKidney J. 2021 Dec 27;14(Suppl 4):i72-i84.