CACA指南 | 前列腺癌患者的筛查早诊

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2021 CCO大会期间，《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—前列腺癌》精读大会于线上召开。会上，结合中山大学肿瘤防治中心何立儒教授提供的前列腺癌筛查早诊的引导病例，复旦大学附属肿瘤医院戴波教授对CACA指南前列腺癌患者筛查早诊部分做了解读。让我们一起来看看。

病例引导

患者，男性，68岁，既往健康，因社区筛查体检发现PSA升高入院。

PSA：13.6ng/ml。

DRE：前列腺Ⅲ度大，未及明显结节。

MRI：前列腺左侧叶异常信号灶，PIRADS 4分。

前列腺靶向穿刺：确诊前列腺癌，Gleason评分4+3，10/16阳性，病灶均位于前列腺左侧。

机器人辅助前列腺癌根治术：前列腺癌，Gleason评分4+3，切缘阴性，T2N0M0。

长期随访：PSA＜0.006 ng/ml。

本例患者通过体检筛查发现PSA上升，通过完善检查确诊早期前列腺癌，及时选择前列腺癌根治术，达到根治效果，是从早诊早治中获益的典型成功案例。那么，前列腺癌的患者如何达到筛查早诊？让我们来听听戴波教授对CACA指南前列腺癌患者筛查早诊部分的解读。

专家解读

前列腺癌防治三早原则：早筛、早诊、早治

三早原则的具体内容如下：

早筛：对高危人群进行定期筛查，发现可疑的前列腺癌患者。

早诊：对可疑的前列腺癌患者，采用MDT to HIM的策略，综合运用各种诊断措施，精确诊断出早期前列腺癌患者。

早治：在疾病早期给予治愈性治疗，让患者获得治愈。

前列腺癌患者的早期筛查

筛查是发现早期前列腺癌患者的重要手段，其目的是增加高危人群的前列腺癌检出率，最终降低筛查人群的前列腺癌死亡率，同时保障筛查人群的生活质量。CACA指南引用了2021年中国前列腺癌筛查专家共识指南，推荐进行中国人群的前列腺癌筛查。指南建议不同级别的医疗机构通过服务站筛查、基地筛查、门诊筛查等模式，开展中国人群的前列腺癌筛查工作。

各地运用CACA指南推荐的筛查模式，开展了前列腺癌筛查工作。以上海地区为例，对3000多例高危人群的前列腺癌筛查结果显示，筛查可提高早期前列腺癌的检出率，改变患者的分期构成。此项研究共筛查3037例健康男性，最终42例诊断出前列腺癌，其中34例（81%）为早期前列腺癌。这些患者中97.66%的患者接受根治术治疗，获得了治愈。

基于以上证据，CACA指南推荐对我国前列腺癌高危人群进行每2年1次的血清PSA检查。高危人群包括：＞50岁的男性；＞45岁且有前列腺癌家族史的男性；＞40岁且PSA＞1ng/ml的男性；＞40岁且携带BRCA2突变的男性。

若患者PSA≥4ng/ml，则需进一步诊断和治疗；若患者PSA＜4ng/ml，则建议患者每2年1次随访。

前列腺癌的早期诊断

明确前列腺癌的临床症状是早期诊断的关键。

前列腺癌早期症状不典型，主要是尿频、尿急、尿痛、排尿梗阻、夜尿增多等尿路症状，与前列腺增生的症状难以区别。

当疾病发展至进展期，会出现血精、血尿、阳痿等由肿瘤局部侵犯而造成的症状。

随着肿瘤的进一步发展，发生远处转移则会出现转移灶的症状，包括下肢水肿和骨痛等。

CACA指南推荐以下检查方法作为前列腺癌的诊断方法：体格检查中的直肠指诊（DCE）、实验室检查中的PSA检测、磁共振成像（MRI）、穿刺活检。

近些年，MRI技术突飞猛进，使其成为前列腺癌最重要的影像学检查方法。CACA指南推荐前列腺癌MRI检查时采用多参数MRI技术。多参数MRI技术除了常规的T1、T2两种信号序列扫描，还需要至少两种新的成像技术【弥散加权成像（DWI）、动态增强成像（DCE）、波谱分析成像（MIS）等】。之所以需要对前列腺癌进行多参数MRI检查，是因为对前列腺外周区（PZ）肿瘤进行PI-RADS评分时需要用到DWI和DCE的图像；对中央腺体区（TZ）肿瘤进行PI-RADS评分时需要用到T2WI和DWI的图像。

临床医生根据多参数MRI的结果进行PI-RADS评分，再根据不同的评分来选择对患者的进一步处理。

穿刺活检

前列腺穿刺活检是CACA指南推荐的确诊前列腺癌的方法。目前常用的穿刺检查方法有系统穿刺和靶向穿刺两种。系统穿刺是对前列腺内的各部位均进行穿刺活检。靶向穿刺可以在医学影像的引导下对前列腺内的病灶进行精准的穿刺。相较于系统穿刺，靶向穿刺的优势在于前列腺癌检出阳性率高、漏诊率低；可以减少检测出临床无意义的前列腺癌的概率。

CACA指南建议根据患者情况不同，采用不同的穿刺方法。

对初次穿刺活检患者，若多参数MRI发现前列腺内异常信号，则需采用靶向穿刺或靶向穿刺联合系统穿刺；若多参数MRI未发现异常信号，则推荐采用系统穿刺。

对重复穿刺的前列腺癌患者，若多参数MRI发现前列腺内异常信号，建议行靶向穿刺；若多参数MRI未发现异常信号，则建议采用系统穿刺。

前列腺癌穿刺活检可以获得患者前列腺癌的病理诊断结果。CACA指南建议对前列腺癌的病理诊断结果，给出明确的Gleason分级（1-5级）。Gleason分级越高，肿瘤恶性程度越高，患者预后越差。在Gleason分级的基础上，可以得到Gleason评分。Gleason评分=主要成分评分+次要成分评分。

按照ISUP分级分组（Grading Groups）系统，将Gleason评分分为5个组别，分级分组越高，则患者预后越差。

此外，CACA指南推荐采用TNM分期法对前列腺癌进行分期，用于指导患者的后续治疗并判断患者的预后。T分期推荐采用直肠指检+磁共振成像结果作为分期的依据；N分期推荐采用盆腔增强CT+磁共振成像结果作为分期的依据；M分期推荐采用骨扫描或PET/CT作为分期的依据。

结语

最后，来自复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授对以上内容做了小结。叶教授指出，在前列腺癌患者的筛查早诊中，首先，我们应当强调科普教育，让患者认识到早筛早诊的重要性，并和社区紧密合作；其次，要注重属地化筛查，使一级、二级、三级医院联合联动，最终达到MDT to HIM的多学科协作整合，提高筛查早诊的准确率。

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