CACA指南 | 晚期前列腺癌患者的临床处理

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2021 CCO大会期间，《中国肿瘤整合诊治指南—前列腺癌》精读大会于线上召开。会上，结合中山大学肿瘤防治中心何立儒教授提供的晚期前列腺癌引导病例，四川大学华西医院的曾浩教授对CACA指南晚期前列腺癌患者的临床处理做了解读。让我们一起来看看。

病例引导

基本信息：男，53岁，因“排尿困难，伴尿痛”入院，既往体健。

PSA：74.38ng/ml。

MRI：前列腺占位，考虑前列腺癌侵犯膀胱，双侧精囊腺及前列腺尿道部，并直肠周围、双侧髂血管旁，腹股沟多发淋巴结肿大。

前列腺穿刺：前列腺腺泡腺癌，GS 4+4。

PET CT：骶骨、左肩胛下角异常放射性浓聚灶，考虑转移；双肺多发结节，代谢略活跃，转移癌待排。

临床诊断：T4N1M1，Ⅳ期。

这是一例因症状就诊，通过完善检查确诊为晚期转移性前列腺癌的患者。患者初诊通过全雄激素阻断治疗，获得PSA的快速下降。后续患者出现骨痛加重，又通过化疗及新型内分泌治疗获得长达2年以上的长期控制。再后续患者出现肿瘤进展，通过基因检测发现靶点突变，通过靶向治疗联合适时的局部放射治疗获得症状的进一步控制。本例患者的成功诊治，充分体现了对于晚期转移性前列腺癌患者，通过多药联合及适时的局部治疗，仍然可以达到延长患者生存时间、改善患者生活质量的治疗目的。那么对于晚期前列腺癌患者，临床医生该如何进行治疗？CACA指南又是如何推荐的？让我们来听听曾浩教授的解读。

专家解读

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的诊疗

转移性前列腺癌是前列腺癌的晚期阶段，理论上所有的治疗手段均无法达到治愈性的治疗效果。但是前列腺癌在这个阶段的总体进展相对较为缓慢，这也为临床医生创造“奇迹”赢得了相对较长的准备时间。

mHSPC肿瘤已发生转移，患者疾病进展和死亡风险增高（占全因死亡风险的16%），但疾病仍长期可控。因此，需要整合医疗模式来延缓患者的疾病进展，延长患者的总体生存时间。随着临床医生对mHSPC分子特征的认识加深，不断有新药及新的治疗方法应用于该阶段的疾病治疗。目前，新型联合治疗模式，已将前列腺癌患者的总体生存时间延长至60个月以上，对mHSPC也起到了很好的疗效。

前列腺癌是与雄激素密切相关的一种恶性肿瘤，因此所有的治疗方案都建立在抗雄激素治疗的基础上。在此基础上，叠加其他的治疗模式，才可以最大限度提升患者的治疗效果。根据临床试验的结果、患者的风险分层、我国的国情及诊疗现状，CACA指南对mHSPC患者的治疗选择做出不同层次的推荐。

面对众多的治疗方案，临床医生如何在真实的诊疗中合理化应用？指导临床医生合理化选择治疗方案的一个有效手段，就是对前列腺癌患者进行分型分类。依据目前的临床证据，CACA指南对晚期转移性前列腺癌进行了分层，分层的依据为骨转移病灶数及是否存在内脏转移，将患者分为高肿瘤负荷和低肿瘤负荷，从而指导临床用药。

在转移性前列腺癌患者中有一种特殊群体，CACA指南将这类患者定义为寡转移性前列腺癌患者。这部分患者可能从系统化治疗+局部治疗的过程中获得更好的治疗效果，甚至达到无限接近临床治愈的效果。寡转移性前列腺癌的定义为：无内脏转移；≤3-5个转移病灶；除外淋巴结转移的情况。在这种情况下优化患者人群的选择，进行系统化治疗，可以最大化部分转移性前列腺癌的治疗效果。

转移性前列腺癌，尤其是寡转移性前列腺癌的治疗，是通过多学科的整合，药物、手术、放射治疗和介入治疗等多手段的联合，全面提升整体疗效，达到MDT to HIM的诊疗模式。

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的诊疗

在接受一定时间的抗雄治疗后，部分患者会出现耐药的情况，此时临床医生需要考虑肿瘤是否发展为CRPC。此时，肿瘤进入终末期，即便有丰富的临床治疗手段但患者整体预后差，因此CRPC的临床治疗极其复杂，临床医生的合理化用药至关重要。

与mHSPC相比，转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的肿瘤致死率明显升高，死亡率甚至达到56%。与此同时，超过90%的转移性患者还合并骨转移及骨痛。因此，针对CRPC患者的治疗，在延长患者生命的同时，也需要重视患者的生活质量。CACA指南总结了CRPC患者的4大特点。

1.需要重视患者无转移阶段的治疗

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者的治疗目标是延缓患者出现转移的时间节点。CACA指南关于nmCRPC的诊断及定义标准：患者处于去势状态；血清学PSA未进展；影像学未进展（最关键）。指南建议对这部分患者：首先需要延缓肿瘤转移，同时维持患者的生活质量，最终改善患者的总体生存。nmCRPC患者PSA倍增时间（PSADT）≤10个月时，指南推荐使用阿帕他胺、达罗他胺、恩扎卢胺等新型抗雄药物来延缓转移发生；患者PSA倍增时间（PSADT）＞10个月时，指南推荐对患者进行观察随访。

2.CRPC的诊疗是MDT to HIM的最佳应用场景之一

在CRPC阶段，临床医生尤其需要重视MDT to HIM的诊疗模式。目前，国内外CRPC阶段的整体疗效均有待改善。国内已经建立了中国泌尿肿瘤会诊平台，让尽可能多的中国的晚期mCRPC患者通过这个平台参加临床试验，从MDT to HIM的诊疗模式中获得更好的疗效。来自华西医院的数据说明，MDT to HIM的诊疗模式可以使CRPC阶段的患者获得更好的生存获益。

3.需要基因检测指导下的精准治疗

研究发现，CRPC患者的病情变化与多种信号异常相关，包括雄激素信号、细胞周期信号、DNA损伤修复等。研究数据显示，约90%的CRPC患者存在具有临床意义的基因突变；25%-30%的患者携带致病性DNA修复通路基因突变。

一些新的靶向药物如奥拉帕利、帕博利珠单抗等经临床试验验证后，已经运用于CRPC的临床治疗，在特定的患者人群中展示了很好的疗效。

4.患者常见骨转移

90%的mCRPC患者合并骨转移及骨痛，因此在治疗过程中，临床医生需要重视骨转移病灶的治疗。CRPC阶段的骨转移病灶治疗分两层：首先，通过治疗性用药（新型抗雄药物、化疗药、核素镭-233等）控制肿瘤，延缓骨相关不良事件的发生；其次，适当使用骨保护剂（地舒单抗、唑来膦酸等）进行骨质的保护，最终达到患者骨健康管理及生存延长的结果。

总结

由于来自中国人群的数据很少，国内指南仍然优先使用国外高等级的证据来指导中国人群CRPC的治疗。因此，我们倡导更多的临床医生和CRPC患者通力合作，参加临床试验，获得属于中国人群的数据。

最后，来自复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授对以上内容做了总结。叶教授指出，在晚期前列腺癌的治疗中有四个关键点：全身治疗是基础、分子靶向是进阶、局部治疗可探索、精准评估看疗效。临床医生做好这四点，才能最终达到MDT to HIM的诊疗模式，提高前列腺癌患者的疗效，造福更多的患者。

专家介绍