具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病：风湿科医生需要知道什么？ | 权威综述

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单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于Ｂ淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。单克隆蛋白可为多种非恶性全身炎症性疾病的诊断提供重要信息。低浓度时，它们通常代表意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS），而高浓度通常代表浆细胞骨髓瘤或B细胞淋巴瘤。

然而，还存在与不同浓度单克隆免疫球蛋白、全身症状和器官功能障碍相关的几种罕见的炎症性疾病，称为具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病（MGCS）。同时这类患者可能因全身炎症性疾病表现而就诊于风湿免疫科。近日，权威期刊Lancet Rheumatol.（影响因子8.131）发布综述，探讨风湿免疫科医生面对MGCS疑似患者的应对，并给出转诊建议。

考虑是否需要紧急转诊

对于出现全身症状但之前未检测过单克隆免疫球蛋白的疑似患者，首先需要进行检测。确定患者存在单克隆免疫球蛋白的情况下，临床医生应首先确定患者是否伴有需要紧急转诊给血液科医生的特征。

这些特征包括符合多发性骨髓瘤的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨痛（称为CRAB标准），或B型症状、淋巴结病、器官肿大或血细胞减少这些提示淋巴瘤的症状。

考虑是MGUS或MGCS

如果上述需要转诊的特征均不存在，临床医生应考虑患者的临床表现是否与单克隆免疫球蛋白有关。在临床表现良好的患者中，单克隆免疫球蛋白浓度低于15 g/L通常意味着MGUS。然而对于有不明原因全身症状的患者，单克隆免疫球蛋白浓度低并不能完全排除MGCS；事实上，在许多MGCS疾病中，单克隆免疫球蛋白的浓度都较低。由于MGCS中的临床多样，因此彻底全面的病史和体格检查十分重要。

筛查MGCS疑似症状

MGCS疾病谱广泛，临床表现多样，可累及多器官，如心脏、肝脏、皮肤、肾脏和神经等, 而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。提示MGCS的临床表现包括：

➤全身表现：心力衰竭、全身水肿、脾肿大、巨舌、肝酶异常、发热、关节痛和反复休克

➤神经系统表现：周围神经病变（感觉或运动）、共济失调、视觉变化、眼球麻痹和眼球运动无力

➤皮肤或软组织表现：慢性荨麻疹、指端硬化、硬皮样皮肤病、紫癜、血管性水肿、毛细血管扩张、黄瘤、中性粒细胞性皮肤病和水疱

➤眼部表现：眼睛疼痛、畏光、铜或晶体沉着症

➤肾脏表现：肌酐升高、蛋白尿、血尿、范科尼综合征、肾周积液

➤血液学表现：红细胞增多症、血小板增多症、溶血和凝血障碍

具有以上表现的患者高度疑似MGCS，应考虑转诊到血液科或其他适当的专科进行下一步的检查或治疗。

MGCS代表了一组多样且越来越为人所知的疾病，可表现为涉及多个器官/系统的全身症状。在许多情况下，患者的临床表现中存在炎症因素，因此患者到风湿科就诊很常见。日常诊疗中，风湿科临床医生应考虑单克隆免疫球蛋白相关疾病的临床表现，并注意筛查单克隆免疫球蛋白，以及时转诊或干预。

参考文献：

1.张之尧,耿传营,陈文明. 具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病[J]. 临床血液学杂志,2017,30(7):510-513. DOI:10.13201/j.issn.1004-2806.2017.07.005.

2.Marinkovic A,et al.Monoclonal gammopathy of clinical significance: what the rheumatologist needs to know[J]. Lancet Rheumatol. 2022 Feb 15.doi：10.1016/S2665-9913(21)00348-9.