年轻人得了糖尿病怎么办？首部针对18-30岁群体的糖尿病管理专家共识发布！
2022-04-22 09:15:00来源：医脉通阅读：12次
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传统认为，
虽然生理上同属于成年人，但年轻的糖尿病患者往往正处于求学、工作奋斗、孕育子女等特殊时期，在生活方式，健康意识等方面与中老年人存在诸多不同。
近日，澳大利亚糖尿病协会（ADS）、澳大利亚儿科内分泌小组（APEG）和澳大利亚糖尿病教育者协会（ADEA）联合发布了首部针对18-30岁人群的T2DM管理专家共识，为年轻患者的疾病管理提供了参考。全文发表于MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA（IF：7.738）
12项核心建议一览
➤建议对于伴超重/
➤如果初始筛查时HbA1c 5.7%–6.4%或空腹血糖受损，应进行
➤考虑到并发症的高风险，HbA1c的目标应设置为≤ 6.5%，在没有过度
➤β细胞下降更快；需要经常复查、早期强化治疗和避免治疗惰性。
➤在年轻成人群体糖尿病背景下，
➤T2DM年轻人的心理负担与
➤鉴于年轻T2DM患者存在较高的心肾风险，需要避免医源性体重增加和低血糖，GLP-1RA和SGLT2i可能是最好的二线药物。
➤无论是否伴有蛋白尿，推荐血压目标<130/80 mmHg。
➤考虑早期使用他汀类药物。
➤儿科指南建议，若低密度脂蛋白水平＞3.4 mmol/L应进行降脂治疗，目标值为＜2.6 mmol/L，这一建议同样适用于T2DM年轻患者。
➤运动建议与无T2DM的年轻人相同，即每周至少进行300分钟的中等强度运动。
➤在可能的情况下，应由包括内分泌学家、认证糖尿病教育者、营养师、心理学家和运动生理学家在内的专家团队提供护理。
T2DM的风险筛查和诊断
建议对有以下一种或多种危险因素的无症状超重或肥胖的青年成人筛查T2DM：
➤在妊娠期间有T2DM或妊娠糖尿病史。
➤一级亲属T2DM家族史。
➤高危族群：澳大利亚原住民、托雷斯海峡岛民，南亚，东南亚，北非，拉丁美洲，中东等。
➤胰岛素抵抗（
➤抗精神病药物的使用。
确定糖尿病类型
年轻人的糖尿病类型可能很难确定，因为临床重叠特征很常见（例如，T1DM患者可能存在肥胖，年轻T2DM患者可能存在酮症或酮症酸中毒）。针对年轻群体，临床主要区分T1DM和T2DM，以及识别更罕见的单基因糖尿病。
➤考虑检测胰岛细胞自身抗体以排除自身免疫性T1DM；
➤考虑单基因型糖尿病，并详细记录家族史。
提示单基因糖尿病的临床特征包括：
·在缺乏1型糖尿病特征（无胰岛自身抗体，诊断后5年以上胰岛素需要量低或不需要）的年轻成年人中，糖尿病家族史可能存在于父母一方和受影响父母的一级亲属中。
·空腹血糖5.5–8.5mmol/L，且OGTT2h血糖升高值＜3.5 mmol/L提示GCK MODY。
·对磺酰脲类药物极度敏感，且OGTT试验血糖升高值＞5mmol/L提示HNF1A或HNF4A MODY。
·缺乏明显的肥胖和其他
·伴有具体特征，如泌尿生殖道异常或肾囊肿、胰腺萎缩、
·新生儿
·母系遗传与相关的听力损失，提示线粒体糖尿病。
饮食管理和体育锻炼应作为一线治疗
对T2DM年轻患者饮食和体力活动干预的建议：
➤肥胖是一个关键的可改变的风险因素。超重者持续减肥7%–10%有望提供血糖和心血管风险相关益处。
➤需要提供促进健康饮食和增加体力活动的文化项目。
➤目前的证据表明，饮食和体力活动干预对减肥和血糖的影响不大，可能部分归因于生理基础和低效率。如需要，应加强药物干预以改善血糖。
➤这个年龄段的患者可能已经存在饮食紊乱，保持健康饮食习惯至关重要。
➤营养建议：
·缺乏有关于最佳饮食模式或支持特定大量营养素方法的长期数据。
·减少总能量摄入，低营养能量密集型食物的摄入，控制零食的频率和份量。
·戒掉含糖饮料。
·确保摄入足够的水果（每天两份）和蔬菜（每天五份）。
·减少饱和脂肪的摄入。
·对碳水化合物有充分了解，适当摄入低升糖指数和高纤维食物。
➤体育活动和锻炼：
·建议健康的年轻人群，每周至少进行300分钟的中等强度运动。另一个重点是减少久坐时间，电子产品使用时间限制在每天＜2小时，保证充足的睡眠。
关注年轻患者的社会心理因素
在澳大利亚，患有T2DM的年轻人通常面临多重压力，包括就业、住房方面的不安全感。针对这一时期的心理状况，临床护理需要个性化。有关年轻T2DM患者社会心理方面的建议：
➤情绪健康问题（如糖尿病困扰、抑郁、饮食紊乱和精神症状）在患有T2DM的年轻人中相对常见。此外，临床医生需要注意的是，年轻人可能容易受到围绕T2DM的社会耻辱感的影响，并将其内在化。
➤临床医生需要了解并询问
➤需要警惕患者对酒精和药物的滥用。
血糖管理和药物治疗策略
年轻发病T2DM的病理生理机制被认为与晚发T2DM相似。然而，早发的T2DM被认为比晚发T2DM更具攻击性。β细胞功能的快速下降（每年高达20%–35%）可能会导致
➤考虑到并发症的高风险，HbA1c的目标应设置为≤6.5%，在没有过度低血糖风险和自我管理负担的情况下。
➤出现症状性高血糖，胰岛素可能有助于在诊断时实现快速的代谢改善，有一部分人可能随后能够停止使用胰岛素。
➤推荐二甲双胍作为一线治疗用药，但药物治疗失败的时间可能短于老年人。
➤年轻T2DM患者使用新药物（GLP-1RA、SGLT2i和DPP-4i）的证据有限，但正在出现。鉴于低血糖风险低，对体重有中性或有益的影响，建议早期考虑。女性患者应进行有效避孕，因为妊娠期新型药物的安全性证据有限。
➤在年轻T2DM患者中，新型降糖药心肾益处尚未得到证实；但GLP-1RA或SGLT2i可优先考虑用于伴持续性蛋白尿或
➤对于有DKA病史的患者，应谨慎使用SGLT2i。
➤考虑到治疗失败和进行性β细胞下降的风险，有必要每3个月定期进行HbA1c监测。
肥胖管理
对于年轻的T2DM患者来说，肥胖是一个重要的、可改变的风险因素。减肥可以改善血糖控制和肥胖相关状况，尽管年轻T2DM患者糖尿病缓解的证据有限，但早期干预仍然很有必要。肥胖管理建议：
➤肥胖/超重的人在生活的许多方面都面临着来自体重的耻辱和偏见（体重偏见），可能会影响治疗效果。鼓励临床医生自我审视是否存在体重偏见，避免使用偏见语言。
➤由于体重增加在这个年龄段很常见，建议每年进行体重/
➤减少能量摄入包括在监督下进食低热量饮食和代餐。
➤如需要，可给予经获批的减肥药辅助治疗。
➤减肥或代谢手术对肥胖和改善代谢指数有效，但缺乏青少年和年轻T2DM患者的长期数据。在经验丰富的单位，代谢手术可能被认为是年轻人肥胖和持续高血糖的一种选择，尽管需要非手术治疗。
➤建议对肥胖相关并发症进行评估，包括可以从减肥中获益的并发症（例如，
针对糖尿病并发症和共病的治疗建议
临床医生应意识到，一些糖尿病并发症在T2DM患者中比在T1DM患者中更普遍，进展更快，死亡率更高。此外，与较晚发病的T2DM相比，并发症发生在更早的年龄，对死亡率的影响更大。一些证据表明，较年轻的发病年龄是T2DM视网膜病变的独立危险因素；发病年龄越小，患终末期肾病的长期风险也越高。年轻T2DM患者并发症和共病情况的预防和管理建议：
1.肾病与高血压
➤年轻成人T2DM患者的蛋白尿患病率在诊断时较高；应在诊断时评估eGFR和ACR，此后每年进行一次，并在重复样本上确认蛋白尿（最好进行三次清晨ACR评估）。
➤无论是否存在蛋白尿，建议血压目标<130/80mmHg。
➤血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂是高血压的一线治疗选择，尤其是在ACR升高的情况下；钙通道阻滞剂可作为替代选择，也可以联合使用。
➤若伴有持续性蛋白尿或慢性肾病，考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂降血压，并使用SGLT2i降血糖。若SGLT2i不耐受或禁忌，可使用GLP-1RA。
➤如果对病因存在担忧，或ACR恶化或eGFR下降，建议尽早转诊至肾病专家。
➤考虑非糖尿病病因，特别是在ACR＞300mg/g的情况下。
➤应注意血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、SGLT2i和GLP1RA的潜在致畸作用，并在适当情况下提供有效的避孕措施。
2.视网膜病变
➤糖尿病确诊时，应予以筛查。
➤考虑到快速进展的倾向，即使基线检查正常，筛查也应该每年进行一次。
➤应优化血糖控制以预防和减缓进展。
➤非诺贝特或抗血管内皮生长因子治疗可能出现在
3.周围神经病变
➤在诊断时以及之后的每年检查是否存在神经病变和足部问题。
➤初级管理应专注于实现血糖目标。
➤尽早强调足部护理。
4.CVD与血脂异常
➤以下人群被认为具有特别高的终生风险，应考虑使用他汀类药物治疗：澳大利亚原住民和托雷斯海峡岛民；患有T2DM且ACR升高的年轻人；糖尿病病程>10年；患有T2DM并患有心血管疾病的年轻人。
➤应检查血脂水平，最好是在初始血糖水平尽可能优化后（因为随着高血糖的改善，血脂水平可能会改善），然后每年检查一次。
➤对于年龄<30岁且总胆固醇水平>7.5 mmol/L的患者，应考虑使用他汀类药物治疗。并且，考虑家族性
➤儿科指南建议，若低密度脂蛋白水平＞3.4 mmol/L应进行降脂治疗，目标值为＜2.6 mmol/L，这一建议同样适用于T2DM年轻患者。
➤若患者伴有严重高甘油三酯血症（甘油三酯水平>4 mmol/L），治疗方案中应保留贝特类药物，以降低
➤建议戒烟。
➤不推荐阿司匹林用于年轻成人T2DM患者心血管疾病一级预防。
➤没有必要对无症状年轻患者进行CVD筛查。
5.卵巢囊肿综合征
➤所有患有T2DM的年轻成年女性都应进行高雄激素血症评估。
➤减肥和二甲双胍可改善月经紊乱。如果采用激素避孕，在选择药物时应考虑脂质和胰岛素效应。
6.
➤应评估年轻成人T2DM患非酒精性脂肪肝的可能性，在诊断时进行天冬氨酸转氨酶和
7.阻塞性睡眠呼吸暂停
➤诊断时应评估
怀孕和产前护理
与非糖尿病群体相比，
➤从青春期开始，对于有生育潜力的糖尿病年轻女性患者，应将孕前咨询和避孕建议纳入到常规诊疗建议。
➤应在怀孕前3个月开始给予叶酸。
➤理想情况下，孕前和妊娠期
➤除胰岛素和二甲双胍外的所有降糖药物应在怀孕前停止，并在怀孕前优化血糖控制。
➤对于并未做孕前准备意外怀孕的患者，在怀孕早期突然停用二甲双胍和/或磺脲类药物可能会导致血糖水平迅速下降。建议继续使用二甲双胍和/或磺脲类药物，直至得到医生的建议。
➤GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂和其他口服药物（二甲双胍或磺脲类药物除外）应立即停用，因为在怀孕期间使用这些药物的安全性证据有限。
➤鼓励母乳喂养，因为母乳喂养可以在一定程度上预防下一代患早发T2DM。
患者的自我教育
糖尿病自我管理和糖尿病教育是糖尿病护理的基石。对于患有T2DM的年轻人来说，自我管理的主要障碍包括缺乏时间、缺乏进行严格的糖尿病自我管理的动机，以及不了解其病情的严重性，无法进行随访。当前，正在开发和评估50个以个人为中心而非以疾病为中心的定制结构化教育项目。未来，有望将这种结构化的教育整合到每次临床咨询中。
医脉通编译整理自：Wong J, Ross GP, Zoungas S, et al. Management of type 2 diabetes in young adults aged 18-30 years: ADS/ADEA/APEG consensus statement[J].MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA. 2022 Apr 17.DOI: 10.5694/mja2.51482, PMID:35430745