慢性心衰恶化必须住院治疗吗？EJHF最新综述给出非住院静脉利尿剂治疗策略！

静脉袢利尿剂应用是慢性心衰恶化的基础治疗。根据充血严重程度及医疗地域差异，通常需住院5-15d。然而，因心衰恶化入院患者的再入院风险较高，且反复入院会严重影响患者的生活质量，并给当地医疗系统带来极大的压力，尤其是在COVID-19大流行期间。近日，EJHF发表的综述给出了门诊静脉袢利尿剂的应用策略，旨在为临床提供借鉴。

第一部分：利尿剂相关病理生理学

心衰恶化患者通常会出现明显的充血和容量超负荷状况，可应用利尿剂来缓解充血。打算在门诊进行静脉利尿剂，应首先了解如何在非住院环境中应用不同利尿剂并进行相关联合。然而，截至目前，仅少数小型试验提供了在这种情况下应用静脉利尿剂的最佳证据。

HFA立场声明指出，利尿剂治疗的目标为：①有效缓解充血；②维持足够的肾脏和器官灌注压力。

明确利尿剂的药代动力学特性是心衰恶化患者进行利尿剂治疗的重要方面。在常规治疗中，许多医生因对心衰恶化患者肾功能恶化的错误理解而降低心衰指南导向药物（GDMT）的剂量或停用，但并未尝试大幅度增加利尿剂剂量或联合利尿剂治疗，以缓解患者状况。因此，更为重要的是：

①确定最佳的利尿剂负荷剂量；

②快速评估利尿反应；

③在反应不足的情况下，使用肾单位顺序阻滞（SequentialNephron Blockade），来提高剂量。

心衰恶化患者通常表现为容量超负荷，伴间质和肠道水肿、肾功能不全、器官灌注改变，从而降低利尿剂的生物利用度和利尿剂反应。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活也会使患者对口服利尿剂产生耐药性。

此外，在日常实践中，评估利尿剂反应同样至关重要。尿钠监测是利尿剂反应的一个简单指标，与预后相关，或可成为利尿剂治疗常规实践指导的有用工具。

第二部分：确定适合进行静脉利尿剂治疗的患者

截至目前，仍无足够的资料显示如何识别可在门诊静注利尿剂治疗中获益的患者。本文提供了一种在非住院环境中使用静脉利尿剂的方法（图1），以及在选择合适患者时需要考虑的因素，如表1。

图1 在非住院环境下进行静注利尿剂的流程图

表1 在非住院环境下进行静注利尿剂治疗应考虑的因素

1. 不适合非住院静注利尿剂应用的情况（表1）

首先，建议重度新发心衰患者（NYHA 3级以上，LVEF显著降低），住院进行管理。

其次，伴休克/低心排血量、低血氧饱和度（SpO2<92%）和/或有静息症状（NYHA 4级）的患者，也应进行住院治疗。

此外，有临床恶化特征症状和潜在致命触发因素（如室上性心律失常、肺栓塞或急性冠状动脉综合征）的患者，也应住院治疗。

2. 适合非住院静注利尿剂治疗的情况（表1）

以下患者最可能在非住院静注利尿剂治疗中获益：

①进行性心衰恶化患者：80%为轻/中度症状，并进行平均剂量为240 mg的口服呋塞米治疗；

②心肌淀粉样变患者：经历了多次心衰恶化，且生活质量较差；

③植入CardioMEMS设备患者；

④灰区患者：尚不需要住院治疗，但应用口服利尿剂又无法控制症状的严重心衰患者。

第三部分：在非住院环境中，如何进行静注利尿剂治疗？

1.静注利尿剂策略

Buckley等研发的利尿剂静注策略（图2）已在250多例患者中应用，并进行了一定的修订。

图2 维持袢利尿剂量的静注利尿剂策略

简单来讲，利尿剂治疗包括3h 静注利尿剂，可在当天或第二天进行。口服利尿剂的维持剂量较高或进行联合利尿剂治疗的患者可接受较高剂量的静注利尿剂治疗。氢氯噻嗪的剂量通常为12.5-50mg/次；美托拉宗2.5-5 mg或对eGFR<30 mL/min/1.73m2的患者影响更大。此类患者可静注氢氯噻嗪进行治疗，但口服噻嗪类利尿剂或为首选。

如果联合采用肾单位顺序阻断和口服噻嗪类利尿剂，则可在静脉袢利尿剂应用前30min口服药物。考虑到MRA的特性，在类似情况下，偶尔可应用大剂量MRA代替噻嗪类利尿剂。乙酰唑胺是多部位肾单位阻滞的另一种选择。

在家庭病床（Hospital at home）情况下，通常仅静注利尿剂，一日一次或一日两次。目前已开发出呋塞米的皮下注射（SC）制剂，这在家庭病床种非常实用。

2.关注静注利尿剂患者的血钾状况

在静注利尿剂后，还应仔细观察血钾状况。根据该方案，仅既往静注利尿剂时，血钾>4 mEq/l（无论肾功能如何）或血钾>3.7 mEq/l的肌酐水平≥2.0 mg/dl （175 umol/l）的患者在静注利尿剂期间不必应用钾补充剂。低血钾患者可进行MRA治疗。

值得注意的是，除非出现症状性低血压，否则静注利尿剂期间不应停用GDMT药物。

3.评估静注利尿剂患者的最佳疗程

关于评估静注利尿剂最佳疗程的数据较少。医生应进行早期随访（理想情况下应在48-72h内），以评估静注利尿剂的临床疗效。若患者仍存在超负荷状况，则可额外进行一次静脉注射。

在大多数情况下，患者的临床恶化或利尿剂疗效下降为住院促发因素。

第四部分：哪些因素有助于非住院静注利尿剂的实施？

1.家庭病床

住院治疗后后可应用家庭病床策略，以缩短住院时间，并使患者在家中进行更好的护理。除静注利尿剂外，在应用家庭病床策略时，还应明确心衰护理的高危行为。

另外，日常护理评估（症状、体重、血压、心率及血氧饱和度）、心电图、远程访问及在线病例/处方等，均为家庭病床策略的影响因素。

2.日间医院

在日间医院，护士应每小时检测患者的生命体征，并了解利尿和钠尿状况，必要时可进行血液检测。

在疗程结束后，应重新评估患者状况，以明确患者是否可出院，并制定后续输液计划。

第五部分：静注利尿剂治疗后的管理

1.优化HFrEF治疗

进行静注利尿剂治疗，充血缓解后，应尽量优化非袢利尿剂的心衰GDMT治疗。

由于心衰恶化期间或之后经常会出现肾功能恶化（WRF），因此较难实现药物的向上滴定（起始/转换为沙库巴曲缬沙坦，或起始MRA和SGLT2抑制剂治疗）。

此外，建议心衰医生或护士在静注利尿剂后1个月内每周对患者进行评估，以调整利尿剂剂量，并优化/增加GDMT剂量。

2.优化HFpEF和HFmrEF治疗

HFpEF和HFrEF患者都会受到心衰恶化的影响，且两类患者在非住院静注利尿剂策略中的获益相似。

在充血缓解后，HFpEF（LVEF≥50%）和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 41%-49%）患者均应进行药物优化治疗。

在这种情况下，起始或增加MRA或与更好的结局相关，且可考虑在HFpEF患者中应用。

PARAGON-HF试验显示，在LVEF≥45%的患者中，应用沙库巴曲缬沙坦可降低LVEF<55%及女性患者的因心衰住院风险。

在EMPEROR-Preserved试验中，恩格列净可降低LVEF>40%患者的心衰住院率（27%）。

3.优化利尿剂剂量

尽管袢利尿剂应用对心衰管理和相关不良事件至关重要，但对利尿剂优化的关注仍然不够。

目前，多种工具（包括利钠肽监测、肺动脉压远程监测或下腔静脉系列超声成像）可帮助优化利尿剂剂量，但在常规临床实践中，绝大多数患者仅应用了临床评估。

重要的是，首先应明确既往剂量是否符合正确的剂量学标准，或是否应使用更高剂量。如果之前的剂量无法预防心衰恶化，则至少在之后的3-4周内应维持更高剂量治疗。强化的GDMT治疗将有助于降低袢利尿剂剂量。

医脉通编译自：Nicolas Girerd, Nathan Mewton, Jean-Michel Tartière, et al. Practical outpatient management of worsening chronic heart failure. Doi: 10.1002/ejhf.2503.