视频演示BPPV的位置试验及复位治疗丨“晕”筹帷幄 · 第5期

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良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV），俗称“耳石症”。是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的最为常见的外周性前庭疾病。具有一定自愈性。

概述

女性更为多见，男女终生患病率分别为3.2%与1.6%，年发病率各国报道不一，约为（10.7-600）/10万，可发生于任何年龄组，随年龄增长而增加，且年龄每增长10岁，发病率增加38%。儿童较为少见。

大约BPPV患者病因不明。最新Meta分析显示：女性，城市居民、睡眠疾病、维生素D缺乏，骨质疏松症，偏头痛，头部创伤、高总胆固醇水平是BPPV发生的常见诱因。在老年女性中，缺乏体育锻炼活动者与经常体育锻炼者相比，BPPV的发病风险高2.6倍。BPPV患者的短期复发率约为20%，18个月以上的复发率可达30-50%，女性患者复发率明显高于男性。≥65岁的患者与＜65岁的患者相比，复发风险增加1.5倍。除此之外，其他耳科疾病（如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎等）、各类手术后（耳科、口腔颌面科、骨科手术等）、应用耳毒性药物等亦可诱发BPPV。

文献中临床分类标准并不统一。常按照发病病因、受累半规管、病理生理机制等进行分类。按受累半规管分类：1）后半规管BPPV：最为常见，约见70-90%。2）外（水平）半规管BPPV：约占10-30%。3）前（上）半规管BPPV：罕见。4）多半规管BPPV：为同侧或双侧多个半规管同时受累，少见。按病理生理机制分类：1）管结石症：游离耳石位于半规管管臂内，根据耳石在管臂内位置不同，又分为前臂型和后臂型。2）嵴帽结石症：耳石黏附于半规管嵴帽上。

位置试验

考虑患者可能为BPPV时，应首先行位置试验。检查前需综合考虑患者身体及精神状态，告知患者检查方法和可能诱发的不适，评估其能否耐受，同时争得患者及家属的积极配合。检查前需先观察患者是否存在自发性眼震，应特别注意假性自发性眼震可能。

常用的位置试验包括Dix-Hallpike试验、滚转试验（Roll test）等。

1、Dix-Hallpike试验

该检查法是判断后半规管和前半规管BPPV的首选方法。患者取坐位, 检查者将其头部转向一侧45°, 保持头位不动迅速仰卧, 头后仰悬垂，与水平面呈30°角，观察有无位置性眩晕及眼震（见视频1）。

如患者为后半规管BPPV，患耳向地时出现双侧垂直扭转性眼震（见视频1）（垂直成分向上极，扭转成分向地），有疲劳性，且低位眼眼震扭转成分较为突出，高位眼眼震垂直成分更为明显。 

视频1：0-23S：右侧Dix-Hallpike试验，双侧后半规管管石症眼震（24-44S：左侧后半规管管石症眼震，44S-1分19S：右侧后半规管管石症眼震）

注：所有眼震视频的左右侧与我们读者左右手呈镜像关系，即面对视频时，我们的左侧方向即为视频患者的右侧。下同。

如患者为前半规管BPPV，单侧/双侧Dix-Hallpike试验或仰卧悬头位检查亦可见垂直扭转性眼震，但垂直成分向下极，扭转成分较弱，方向难以确定。有时可仅表现为垂直下跳性眼震。如复位后位置性眼震消失，即可明确前半规管BPPV诊断。相反，则需排除中枢性位置性眼震、前庭性偏头痛、对侧后半规管BPPV等可能。

当患者存在严重的颈椎椎管狭窄、颈椎活动受限、脊柱后凸、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、重度肥胖等时，应谨慎行Dix-Hallpike试验。

2、滚转试验Roll test

该检查法是判断外半规管耳石症的首选方法。取平卧位，头位抬高30°，向一侧转头90°观察至眩晕或眼震消失后30秒恢复初始位置，再向另一侧转90°观察（见视频2）。如双侧均诱发出水平向地性眼震或水平背地性眼震（可略带扭转成分），考虑为外半规管BPPV。

眼震分型：①水平向地性眼震：时间小于1分钟时考虑为外半规管后臂型管结石症，此时眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧，且左右两侧侧卧位诱发眼震的强度比约为2:1；时间大于1分钟时考虑为轻嵴帽。（见视频2）

视频2：0-55S：Roll test；56S-1分16S：右侧卧位时产生向地性眼震（右向），1分17S-1分57S：左侧卧位时产生向地性眼震（左向），可见左侧强右侧弱，患者为左侧水平半规管管石症。

②水平背地性眼震：时间小于1分钟时考虑为外半规管前臂型管结石症；时间大于1min时考虑为外半规管嵴帽结石症。此时眼球强度小、持续时间短的一侧为患侧。（见视频3，时间均小于1min）

视频3

当患侧判断困难时，可结合假性自发眼震（pseudo-spontaneous nystagmus）、零平面（null plane）、低头-仰头试验（bowand lean test）、坐位-仰卧位试验（lying-downtest）等加以辅助判断。嵴帽结石症眼震潜伏期短暂或无潜伏期，眼震强度呈渐强渐弱改变。

手法复位治疗

当患者位置试验出现特征性眼震时，应行手法复位治疗。后半规管BPPV常用的复位手法有Epley法与Semont法，外半规管BPPV常用的复位手法有Barbecue法与Gufoni法。

（1）Epley法

该复位方法由Epley教授于1992年首次报道，方法：从Dix-Hallpike试验诱发体位向对侧（健侧）连续转2个90°，最后坐起。每个90°转体后需停留至眼震消失30秒以后再行下一次转体。在两个90°转体位眼震形式与诱发体位一致时，复位成功可能性大。复位过程中，患者可能出现眩晕、恶心、呕吐、坠落感等不适。（见视频4）

（2）Semont法 

该复位法由Semont教授于1988年首次提出。方法：患者坐位，头向健侧转45°，迅速从坐位倒向患侧呈侧卧位，待眼震消失30秒后，坐起，再向健侧180°冠位转体侧卧，待眼震消失30秒后，恢复坐位。（见视频8）

视频4：0-49S：左侧后半规管管石症行Epley复位；50S-1分15S：右侧后半规管管石症行Semont复位

（3）Barbecue法 

由Lempert教授于1996年首次提出，方法：患者从患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧—患侧侧卧—坐起，以90°连续翻滚，每个体位待眼震眩晕消失30秒后再转向下一体位，最后坐起低头休息。（见视频5）

（4）Gufoni法 

方法：根据翻滚试验两侧侧卧时的眼震特点，先向眼震强度较弱侧侧卧，待眼震消失30秒后，再向眼震快相侧快速转头45°。（见视频5）

视频5：0S-1分24S：患者为左侧外半规管管石症，直接行Barbecue复位治疗（省略患侧侧卧体位）；Gufoni法（1分25S-1分50S：假设患者为向地性眼震，左侧外半规管管石症；1分51S-2分13S：假设患者为背地性眼震，右侧外半规管嵴石症）

（5）前庭康复训练

前庭康复训练可以作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗。适用于：①诊断明确但复位无效的患者；②复位后残余头晕的患者；③无法耐受手法复位的患者；④存在严重焦虑担忧的患者，用于复位治疗前，提高患者对复位的耐受性。最常用的针对耳石症的康复训练方法为Brandt-Daroff家庭练习法。

方法：向晕侧侧卧30秒，坐起向对侧侧卧30秒，交替反复，每日多次，直至眩晕症状消失。针对后半规管BPPV，有学者认为其复位有效率低于Epley法和Semont法。但也有研究认为该法对于后半规管BPPV的管石症和嵴帽结石症均有较好疗效，随访1周有效率与Epley法相当。（见图1）

 图1：家庭复位法：向晕侧侧卧30秒，坐起向对侧卧30秒，交替反复。

致谢：感谢山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科杨捷，吴佳鑫老师友情出镜。

参考文献：

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