锂盐也有皮肤副作用，院内外宜加强监测

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锂盐是双相障碍的主要治疗药物之一，循证学证据及临床应用经验非常丰富。锂盐有很多为人所熟知的副作用；然而，相比于肾毒性及甲状腺毒性等“名气”更大的副作用，锂盐的皮肤副作用常常被忽视。

事实上，锂盐既可能诱发新的皮肤病，也可能恶化原有的皮肤病，尤其是痤疮及银屑病，可能与此类药物对钙稳态及5-HT功能的影响有关。以银屑病为例，患者常表现为典型的斑块型皮损，但也可出现脓疱型银屑病，指甲异常（粗糙、发黄、浑浊、凹陷），红皮病，非特异性银屑病样皮炎，以及银屑病关节炎等表现，总体与普通银屑病差异不大。不同研究报告的此类副作用发生率差异较大，从3%到45%不等。

很重要的一点在于，锂盐的皮肤副作用在血锂处于治疗窗内即可发生，而不像某些副作用多发生于血锂过高时，因此有必要常规监测。此外，尽管锂盐的皮肤副作用很少直接导致停药，但由于此类副作用往往肉眼可见，患者心理负担很重，容易上升为治疗不依从的重要原因之一，甚至加重原有的心境问题，导致治疗节外生枝。

很少关注

近日，澳大利亚研究者开展了一个临床质量改进项目^[1]，试图了解接受锂盐治疗的精神科住院患者是否被告知或监测该药的皮肤副作用，以及是否得到了出院后监测皮肤副作用的宣教。此前尚无文献针对这一课题展开探讨。

简言之，项目开展期间共有19名住院患者使用了锂盐，主要用于治疗心境障碍，也有少数患者用于辅助治疗精神病性障碍。入院前已经使用锂盐及入院后新使用锂盐的患者比例接近1:1。其中，只有不到一半的患者被医生问及过去是否罹患皮肤疾病；被问及这一问题的患者中，45%的回答为“是”。

查阅医疗文书，仅不到一半的患者有锂盐副作用相关讨论的记录，其中完全没有针对皮肤副作用的记录。一些患者得到了有关锂盐副作用的患教传单，而这些患教资料也没有提到锂盐的皮肤副作用。

院内与锂盐治疗相关的唯一的监测项目通常只有血锂浓度，而没有任何副作用的监测，其中4名患者连血锂监测都没有提及。至于出院后，出院小结通常也只包括血锂监测，没有一名患者得到了监测皮肤副作用的建议。

研究者基于该项目认为，临床中针对锂盐皮肤副作用的监测基本不存在；患者尽管罹患的是精神疾病，但针对躯体状况的监测似乎明显不足。当然也有一种可能，即医生确实提到了锂盐的皮肤副作用，但医疗文书中没有充分记录。

考虑到锂盐皮肤副作用的临床意义，针对已经或计划使用锂盐的患者，有必要更完善地采集皮肤疾病相关病史，并开展必要的管理。并且，出院前完善患者宣教，以科学的方式提醒其持续监测锂盐的皮肤副作用，有望降低院外药物治疗不依从的风险，以及减少继发于皮肤问题的心境恶化。

附：锂盐诱发或加重银屑病的管理建议^[2]

1. 考虑使用锂盐治疗之前宜完善病史采集，包括银屑病病史；

2. 治疗过程中规律评估有无银屑病相关皮损，并处理皮损造成的低自尊及治疗依从性隐患；

3. 轻中度银屑病：常规治疗，如局部类固醇、维生素D类似物、维甲酸类药物、甲氨蝶呤、光化学疗法（PUVA）；

4. 重度银屑病：停用锂盐，皮肤科诊治；锂盐减量或可考虑；

5. 初级保健医师、精神科医师、皮肤科医师之间就银屑病的管理保持会诊路径的畅通；

6. 围绕锂盐与银屑病的相关性开展患者及患者家人宣教，并提供替代治疗。

文献索引：

1. Cox C, George M. Monitoring of cutaneous manifestations of lithium treatment in mental health inpatients. Aust N Z J Psychiatry. 2022 Apr 18:48674221089566. doi: 10.1177/00048674221089566. Epub ahead of print. PMID: 35437024.

2. Jafferany M. Lithium and psoriasis: what primary care and family physicians should know. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(6):435-9. doi: 10.4088/pcc.v10n0602. PMID: 19287551; PMCID: PMC2644475.