临床必备：老年房颤患者，应如何管理？

老年人群中房颤患病率增加，有数据显示≥80岁人群中房颤患病率接近10%，并且老年房颤患者的并发症发生率更高。老年房颤患者的卒中、出血和死亡风险很高，需要优化治疗。本文主要介绍老年人尤其是≥75岁老年房颤患者的管理策略。

房颤的一级和二级预防

与房颤发病相关的心血管疾病及危险因素包括超重和肥胖、饮酒、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、糖尿病、缺乏运动、冠状动脉疾病、心力衰竭和慢性肾脏病。

1.超重和肥胖

2019 AHA/ACC/HRS房颤指南首次建议干预风险因素以控制房颤，强调体重指数（BMI）＞27 kg/m²的房颤患者减重可以带来获益。强化危险因素管理，减轻体重，可降低房颤症状负担和严重程度，并有益于改善心脏重塑。

2.饮酒

饮酒与新发和复发房颤相关，戒酒后房颤复发率降低。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停

登记数据显示，未接受正压通气治疗的患者与接受正压通气治疗的患者相比，进展为永久性房颤的风险增加。

4.高血压

研究显示，强化降压可以降低房颤发生风险达26%，并且在预设的各年龄亚组（＜75岁，≥75岁）中是一致的。

5.糖尿病

登记研究显示，糖尿病患者的房颤发生风险比对照组高28%。据报道，几种糖尿病药物可降低房颤发病率；然而，纳入参与者的平均年龄在50-65岁之间。

6.体力活动

体力活动可降低房颤发病率和死亡风险。心血管健康研究显示，平均步行距离越长、速度越快，老年人发生房颤的风险越低。

7.冠状动脉疾病

冠状动脉疾病和房颤常常并存。缺血可以导致心房扩大和重塑，引起房颤风险增加。房颤与心肌梗死风险增加相关，心肌梗死与房颤风险增加相关。对于无禁忌证的老年人，指南建议血管疾病合并房颤者进行抗凝治疗。

8.心力衰竭

房颤是心衰急性加重的常见因素。对于射血分数降低的心衰（HFrEF），坚持指南治疗的药物治疗与房颤风险降低相关。

9.慢性肾脏病

对于老年人，建议针对常见的危险因素调整预防策略，预防房颤及其并发症。

卒中预防

口服抗凝药物是房颤治疗的基石。临床中，应根据CHA₂DS₂-VASc评分判断患者是否需要进行口服抗凝药物治疗。≥75岁的患者卒中风险较高，无论是否存在其他危险因素均应接受口服抗凝药物治疗。出血风险较高的患者，应识别和改变可调整的出血风险因素。

老年房颤患者的抗凝治疗应个体化，药物首选非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC），NOAC在高龄房颤患者抗凝治疗中同样具有优势。年龄≥80岁患者使用达比加群时应选择110 mg BID的低剂量，≥75岁患者可考虑使用110 mg BID剂量。Ⅹa因子抑制剂无需单纯因为年龄调整剂量。年龄≥80岁患者若存在低体重或血肌酐≥133 μmol/L，使用阿哌沙班时应选择低剂量。

老年患者使用华法林能否采用较低的INR目标值仍然存在争议。老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）推荐≥75岁人群华法林抗凝强度维持在INR 1.6~2.5。

对于不能耐受口服抗凝药物或者存在长期抗凝禁忌证的患者，左心耳封堵术（LAAO）是一种替代方法。此外，LAAO在高龄房颤患者中的应用需严格掌握适应证。

老年人出血和缺血事件风险较高，合并急性冠脉综合征患者双联抗栓时直接口服抗凝剂是更好的选择，抗板药物选择氯吡格雷更安全。三联抗栓治疗适用于缺血风险非常高的患者，比如1个月内发生ST段抬高型心肌梗死、置入左主干或复杂病灶支架。

节律控制与心室率控制

节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。一项荟萃分析结果显示，心室率控制和节律控制在全因死亡率方面无显著差异，节律控制与较低的卒中风险相关。

我国最新房颤指南强调，对于症状性心房颤动尤其是合并心力衰竭者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后；无症状性心房颤动患者早期节律控制亦可改善预后。

导管消融对老年房颤患者有效，尤其是在药物治疗后症状仍然存在的情况下。高龄患者（≥75岁）房颤导管消融适应证与一般患者相同。

对于需要紧急控制心室率的房颤患者，首要目标是稳定血流动力学和改善症状，同时进一步评估心室率增快的病因，根据患者LVEF及血流动力学状况选择合适的药物。长期心室率控制的手段则包括口服药物治疗及房室结消融结合永久性心脏起搏器的植入。

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