儿童及青少年白血病诊疗指南更新要点 | 2022 CSCO指南

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4月23日-24日，2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会以线上线下相结合的方式顺利召开。会议期间，中国医学科学院血液病医院竺晓凡教授解读了2022版《CSCO儿童及青少年白血病诊疗指南》。医脉通将主要内容整理如下。

指南概览

儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）

2022版指南对ALL复发的定义、治疗以及唐氏综合征相关ALL方面进行了更新，要点如下：

复发定义

➤ALL诊断

骨髓中原始及幼稚淋巴细胞≥20%。在不能获取骨髓样本时，外周血原始及幼稚淋巴细胞≥20%或可代替骨髓进行诊断。按照WHO 2016诊断标准建议，骨髓细胞形态学-免疫分型-细胞遗传学-分子生物学（MICM）的综合检查分析有助于更精准诊断ALL。

➤ALL复发部位

（1）单独骨髓复发：符合以下任一一项且其他部位无白血病浸润证据：患儿骨髓中原始/幼稚淋巴细胞>20%（形态或流式细胞学）；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞为5%~20%（形态或流式细胞学）且伴有分子生物学转阳证据；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞为5%~20%（形态或流式细胞学）但无分子生物学转阳证据，需至少2次结果，2次结果应间隔10~14天且非同一实验室检测。

（2）单独髓外复发：中枢神经系统和/或睾丸复发，同时骨髓无复发证据。

（3）联合复发：中枢神经系统和/或睾丸复发，同时骨髓复发。

ALL治疗

ALL治疗是以化疗为主的整体综合治疗模式，确诊后应根据危险程度分组进行分层治疗以取得最佳治疗效果。仅极少数高危、难治、复发ALL患儿需要行异基因造血干细胞移植治疗。贝林妥欧单抗治疗方案：用法：5ug/m²/d×1w，15ug/m²/d×3w，持续静滴；输注6~12h前，予地塞米松10mg/m²静脉输注（最大20mg），输注30min前，予地塞米松5mg/m²静脉输注（最大10mg）；对于高肿瘤负荷的患儿，应先予减瘤方案。

唐氏综合征相关ALL

常见CRLF2的畸变表达和JAK2突变。异质性明显，缺乏特异性的细胞遗传学改变。基于遗传性健康状态和免疫系统异常，诱导缓解期间感染发生率高而且严重，细胞毒药物的毒副作用不良反应相对较大，治疗应当注意个体化选择。预后比较差，治疗相关性病死率高，容易骨髓复发。长期存活者的后遗症包括：白内障、听力缺失、甲状腺功能障碍和严重的多种疾病。

儿童急性髓系白血病（AML）

2022版指南对AML（非APL[急性早幼粒细胞性白血病]）靶向治疗药物以及APL基因型部分进行了更新，要点如下：

非APL

更新了靶向治疗药物：吉瑞替尼、维奈克拉、阿扎胞苷、艾伏尼布及被FDA推荐的药物（成人）。竺晓凡教授特别提到，新增推荐的靶向治疗药物大部分依据来源于成人，因而仅作为参考药物。

APL

补充了3个基因型：NUP98-RARA t(11;17)(p15;q21)、TFG-RARA t(3;14;17)(q12;q11;q21)、TNRCI8-RARA t(7;17)(p22;q21)。竺晓凡教授提到，在未来APL基因型的检测中应涵盖进这3个基因型。

婴儿白血病

该部分主要更新了治疗部分，参考了3个国际上的诊疗指南，但由于婴儿白血病在我国发病率低，我国自己的循证医学证据有待完善。

儿童慢性髓系白血病（CML）

2022版指南对儿童CML治疗部分进行了更新，要点如下：

CML治疗

目前儿童CML无公认的危险度评分系统，不建议据此选择二代TKI进行一线治疗；6个月评价如果进展，可考虑选择二代TKI；达沙替尼在中国CML没有推荐；治疗不耐受或突变，进行移植评价；TKI治疗过程中出现生长发育迟缓、青春期延迟、内分泌功能代谢异常需要儿童生长发育专科治疗。

儿童白血病治疗中严重并发症

2022指南对儿童白血病治疗中严重并发症中的门冬酰胺酶相关并发症、大剂量甲氨蝶呤（MTX）相关并发症以及肿瘤溶解综合征方面进行了更新，要点如下：

门冬酰胺酶相关并发症

IB类证据III级推荐：静默失活（更换）；血栓治疗（肝素）；重症胰腺炎

竺晓凡教授提到，虽然患儿在门冬酰胺酶治疗过程中有过敏反应，但有可能发生静默失活，即使加大剂量，药物却仍旧没有发挥正常的活性，此时，应更换门冬酰胺酶种类。在门冬酰胺酶治疗过程中，应关注血栓形成这一事件。颅内静脉窦血栓是血栓形成中的常见事件，对于患儿在治疗过程中发生头痛或不适时，应及时给予影像学检查。此外，还应该注意重症胰腺炎的发生。

大剂量MTX相关并发症

（1）大剂量MTX应用时谨慎联用伏立康唑，可能产生严重的光敏反应。

（2）胸腹水患者，容易导致MTX排泄延迟，如果可行，在MTX首次用药前对其进行治疗或引流。

肿瘤溶解综合征（TLS）

LR 别嘌呤；HR 尿酸氧化酶预防TLS时需测G-6PD酶、在应用尿酸氧化酶预防治疗时应去碱化重水化。