陈莉明教授：《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识》解读

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4月15日-4月17日，由北京大学第一医院内分泌科、北京糖尿病防治协会主办的2022年第十三届北大医院内分泌代谢疾病规范化诊疗论坛在北京大学第一医院筑梦厅召开，同时设立多个分会场，进行线上实时转播。本次论坛云集了众多国内内分泌领域专家、学者，为与会者带来了精彩绝伦的学术盛宴。

会上，来自天津医科大学朱宪彝纪念医院的陈莉明教授，对2021年12月最新发布的《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识》（以下简称《共识》）进行了详细、精彩的解读。

专家介绍

陈莉明 教授

·主任医师，教授，博士生导师；

·天津医科大学朱宪彝纪念医院（代谢病医院）院长；

·国务院特殊津贴专家，突出贡献专家，海河学者，天津名医，天津高校领军人才；

·中华糖尿病学会副主任委员、中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员、天津糖尿病学会主任委员；

·国家自然科学基金评审人；

·Diabetes Metabolism Research and Reviews、中华内分泌代谢杂志、中华临床营养杂志编委，中华糖尿病杂志副主编，国际内分泌与代谢病杂志主编。

糖尿病患者皮下脂肪增生问题亟需关注！

陈莉明教授指出，我国是糖尿病第一大国，很多糖尿病患者需要依靠每日胰岛素皮下注射进行治疗。但是由于种种因素，胰岛素相关的皮下脂肪增生发生率非常高，流行病学表明有53.1%的糖尿病患者存在皮下脂肪增生的问题，而且相较于三级医院，一级和二级医院的发生率明显更高。

而在胰岛素领域，其他相关领域的指南已经比较丰富，但面对胰岛素相关皮下脂肪增生（LH）这一发生率非常高的问题，却缺少一部系统、全面的指南共识。为此，在陈莉明教授和北京医院·国家老年医学中心郭立新教授的牵头推动下，《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治专家共识》应运而生。

哪些因素可能导致胰岛素相关皮下脂肪增生？

1.不轮换或者未能规范轮换注射部位

在发生LH的患者中，有98%存在不轮换注射部位或轮换不到位的情况。研究显示，在存在LH的患者中，未正确进行注射轮换的比例高达32.4%，而不存在LH的患者中仅有7.7%，经过分析校正，如果不能进行正确的轮换，LH的发生风险会增加8.4倍。

正确轮换方法可参考下图，将每个区域轮换的注射部位分成4个象限（A：腹部）或2个象限（B：大腿；C：臀部），1个象限使用1周，然后再下周以顺时针或逆时针方式移动到另一个象限，也可1次1个象限，每次都替换。

胰岛素注射部位轮换示意图（数字表示可供轮换的区域）

2.胰岛素注射针头的重复使用

很多糖尿病患者，出于省钱、省事等心理，没有做到针头一用一弃，常有患者一个针头用完一支药的情况。

而数据显示，针头重复使用的次数与LH的发生风险密切相关，“一针到底”的患者，几乎100%会出现LH问题。

图1 针头重复使用次数与LH发生率间的关系

此外，针头长度与LH发生之间可能存在关联，有证据显示，针头越长，LH发生率越高，使用8mm针头与4mm针头的患者间，LH的发生率相差15.5%。

3.胰岛素注射范围与注射频次

陈莉明教授指出，在较为局限的范围内反复注射胰岛素，也是诱发LH的危险因素。

图2 注射范围与LH发生风险的关系

至于注射频次问题，国外有研究表明每天4次注射胰岛素的患者LH发生率明显同于每天注射1次的患者，但国内的相关研究并未现注射频次是LH的独立风险因素。

4.胰岛素种类及使用时间

研究显示，速效胰岛素类似物发生LH的风险更低，相比较下，生物合成人胰岛素使用者LH的发生风险高出了3.2倍。同时，随着患者使用胰岛素的年限增加，LH的发生风险也随之增加。（图3）

图3 胰岛素使用时间与LH发生率的关系

导致LH的机制是什么？有何危害？

胰岛素注射相关皮下脂肪增生是指胰岛素通过注射器-针头传统给药方式、反复注射引起的常见局部反应，是指注射部位的脂肪组织增生导致的局部皮肤增厚、由软变硬、或出现质地较韧的肿胀等一系列表现。

皮下脂肪增生在病理生理学上表现为皮下脂肪细胞异常增大至正常脂肪细胞的2-3倍，可侵入临近的网状真皮层，吞噬脂滴、增殖或表现出其他代谢活性特征，出现脂肪组织肿胀和（或）硬结，皮下正常的柔软、有波动感的脂肪组织变厚变硬、肿胀，出现橡皮样或瘢痕样改变，弹性较差。（图4）

图4 皮下脂肪增生的病理生理学表现

而LH的发生机制，目前仍未被完全阐明，陈莉明教授认为存在以下3种可能的发生机制：

➤可能是由于注射至皮下组织的胰岛素制剂发挥促合成作用，作用于局部脂肪组织所致；

➤可能与多次注射引起的皮下组织损伤及损伤修复有关；

➤免疫因素可能参与了LH的形成。LH与体内抗胰岛素抗体水平呈正相关，表现为抗胰岛素的IgG或IgE抗体生成。

虽然LH是一种良性增生，但对于发生LH的患者，同样也具有一定的危害性。除了影响美观外，病人还可能遇到以下这些问题：

➤注射部位胰岛素吸收减少，导致胰岛素使用剂量增加；

➤血糖波动变大，低血糖风险增加；

➤不利于血糖控制，糖化血红蛋白升高；

➤整体医疗成本负担加重。

如何诊断LH？

当怀疑患者存在LH，需要进行临床诊断时，应按照以下步骤：

1.病史采集及检查前准备

➤询问起始胰岛素治疗的时间，胰岛素类型，是否更换针头与更换频次，注射部位是否规律轮换；

➤房间温度适宜，选择合适的照明设备，使光源呈30°~45°照射皮肤表面；

➤检查腹部：患者仰卧屈膝，手臂交叉置于胸前，放松肌肉；

➤检查臀部：取站位，方法同腹部。

2.视诊

➤调整光源角度以看清皮肤表面的细微隆起或凹陷，用笔在LH中心做标记，以便触诊。

3.触诊

➤将凝胶轻涂到待检查区域，再用指尖触诊。脂肪增生表现为最初柔软有弹性的皮下组织，变成质韧、橡皮状或缺乏弹性的组织。触诊时先对可疑部位加压，对比其与周围组织的厚度（图5 a-c）；

➤接下来在可疑位置及周围，用手指反复横向、纵向掐捏感知，并做好标记和测量（图5 d-h）。

图5 LH的两步触诊法

LH分型：根据视诊及触诊LH的大小、质地及是否凸起，对LH的进行分型

图6 LH的临床分型

4.超声诊断

除了常规的视诊及触诊手段外，陈莉明教授特别指出，在对LH进行临床诊断时可以借助超声检查帮助诊断。数据表明，超声检查可以更加有效地识别LH。相比常规的视诊+触诊，超声检查可以明显提高LH的发现率，其中LH的发现数量提高了61.2%，LH病人的识别率提高了41.4%。

超声检查下LH的诊断标准：陈莉明教授引用了Kapeluto等提出的LH超声诊断标准，即符合以下五条标准中的四条（其中第4、5条是诊断的必备条件）即可诊断为LH。

1.   高回声病灶，界限清晰，或有低回声晕的结节样表现；

2.   与周围组织相比, 回声纹理不均匀；

3.   与周围结缔组织的变形有关；

4.   无血管形成及血流信号；

5.   缺乏囊性病变的表现。

图7 LH的超声特征

胰岛素注射相关皮下脂肪增生的治疗

由于皮下脂肪增生的病理生理机制尚不明确，目前仍缺乏有效的治疗方法，主要以提高注射技术为主，一般无须特殊治疗，注射相关的皮下脂肪增生在停止注射胰岛素后可逐渐消退。

如何预防LH的发生？

应对LH最好的方式就是预防LH的发生。本次共识中，对于LH提出了以下三级预防措施：

图8 LH的三级预防措施

而对于直接与患者接触的一线医护人员，也要做好对于糖尿病患者的胰岛素注射技术培训和教育，让患者充分了解LH相关的知识，意识到LH可能产生的危害，增强对于LH的重视程度，同时掌握诸如注射部位轮换、针头一用一弃、定期医院检查以及自我检查方法等等关于胰岛素注射技术，降低由于患者教育欠缺而造成的LH发生率。

在陈莉明教授主持的天津LIPO研究（一项单中心、前瞻性的随机对照研究）中，显示出了明确的注射技术教育干预对于糖尿病患者临床结局的改善。该研究在天津医科大学朱宪彝纪念医院进行，纳入了210名伴有LH的18-75岁，且近期没有接受过注射技术教育的糖尿病患者。经过6个月的胰岛素注射技术教育，相比对照组，严格按照教育方案进行注射的干预组患者平均HbA1c水平下降了0.31%，平均日胰岛素总剂量减少了6.6个单位，验证了注射技术教育干预的显著获益和必要性。

小结

在报告末尾，陈莉明教授对本次讲座内容进行了简要总结：

➤胰岛素注射相关皮下脂肪增生问题日益严重，易影响血糖控制，增加并发症风险，因此医护患均应提高对皮下脂肪增生的关注度；

➤临床上通过问诊、视诊及触诊，必要时可结合超声检查，及时发现和评估注射胰岛素相关的皮下脂肪增生以及“亚临床皮下脂肪增生”；

➤预防皮下脂肪增生关键在于加强并提高医护患胰岛素注射技术，避免重复使用针头，正确轮换注射部位。