恶性血液病诊疗指南更新要点 | 2022 CSCO指南
2022-04-27 22:44:18来源：医脉通阅读：12次
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4月23日-24日，2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会以线上线下相结合的方式顺利召开。会上，哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授就《CSCO恶性血液病诊疗指南》（2022版）更新要点进行了细致精彩的讲解。医脉通将主要内容整理如下。
一、成人急性淋巴细胞白血病（ALL）
>>>>Burkitt淋巴瘤/白血病
鉴于WHO造血及淋巴组织肿瘤分类已将“Burkitt淋巴瘤/白血病”这一亚型归入成熟B淋巴细胞肿瘤，本次指南更新不再纳入。
>>>>细胞遗传学检查
增加“染色体微阵列分析”为II级推荐。
>>>>Ph- ALL
➤诱导治疗：“CD20阳性者可联合利妥昔单抗”修改为“CD20阳性者可联合抗CD20单抗”。
➤多药联合化疗方案：增加VDCP方案。
>>>>Ph+ ALL
➤诱导治疗：增加“TKI抑制剂+贝林妥欧单抗”。
➤TKI抑制剂：增加2代类似药氟马替尼，3代类似药奥雷巴替尼。
➤缓解后治疗：增加“MRD阳性患者，可用贝林妥欧单抗治疗使MRD转阴后桥接异基因造血干细胞移植”。
>>>>复发难治ALL
➤Ph- B-ALL推荐贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠单抗调整为I级。
➤增加“获得缓解后桥接异基因造血干细胞移植”为I级推荐。
➤Ph+ B-ALL推荐贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠单抗为II级。
➤调整“嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）”治疗推荐级别为II级。
二、成人（<60岁）急性髓系白血病（AML）（非急性早幼粒细胞白血病[APL]）
>>>>预后分层
“IDH1、IDH2、DNMT3a”由II级推荐调整为I级推荐。
>>>>不良预后因素
增加“合并髓外浸润（除外肝、脾、淋巴结受累）”；
删除“伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志；诱导化疗2个疗程未达完全缓解”。
>>>>细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级
预后不良组增加“t（7;11）(p15；p15)”。
>>>>诱导缓解治疗
➤I级推荐
删除“去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）1.0~2.0g/m2，q12h，d1、3、5或d1~5”；
将“高三尖杉酯碱（HHT）2mg/m2，d1~7，DNR 40mg/m2 d1~3，Ara-C 100mg/m2，d1~4，Ara-C 1~1.5g/m2，q12h，d5、6、7”修改为“高三尖杉酯碱（HHT）2mg/m2，d1～7，DNR 40mg/m2 d1~3，Ara-C 100mg/m2，d1~4，Ara-C 1g/m2，q12h.，d5、6、7"；
将"高三尖杉酯碱（HHT）2~2.5mg/m2，d1~7或4mg/m2 d1~3，阿克拉霉素（Acla）20mg，d1~7，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”和“高三尖杉酯碱（HHT）2~2.5mg/m2，d1~7或4mg/m2 ，d1~3，柔红霉素（DNR）40mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”由I级推荐调整为II级推荐。
➤II级推荐
删除“柔红霉素（DNR）60~90mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）1.0~2.0g/m2，q12h，d1、3、5或d1~5”；
“高三尖杉酯碱2~2.5mg/m2，d1~7，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”、“柔红霉素（DNR）45mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”由II级推荐调整为l级推荐。
>>>>诱导治疗后监测
中大剂量Ara-c方案的诱导后治疗监测，删除“第7~14天复查骨髓”部分。
三、成人（≥60岁）AML（非APL）
>>>>Fit患者
（1）Fit患者（包括无预后不良遗传学异常；无前期血液病病史；非治疗相关AML）：
➤I级推荐
将去甲氧柔红霉素（IDA）剂量由“8~10mg/m2，d1~3”修改为“8~12mg/m2，d1~3”。
➤II级推荐
删除“地西他滨（20mg/m2/d，5~10d）；阿扎胞苷（75mg/m2/d，7d）”。
（2）Fit患者（包括预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML）：
➤I级推荐
增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC。
>>>>Unfit患者
➤I级推荐
增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC。
IDH1/IDH2突变患者增加：VEN+AZA/DAC（AZA优先）lvosidenib（IDH1）、Enasidenib（IDH2）。
FLT3突变患者增加：优先VEN+AZA、VEN+DAC、AZA/DAC+索拉非尼、VEN+LDAC。
➤II级推荐
增加：CD33+的患者：gemtuzumab 6mg/m2 d1，3mg/m2 d8。
>>>>Frail患者
➤III级推荐
增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC。
四、 复发难治性AML（非APL）
>>>>异基因造血干细胞移植
由III级专家推荐调整为II级专家推荐。
>>>>早期复发者（<12个月）III级专家推荐
增加“VEN+强化疗（包括FLAG±IDA+VEN，CLAG±IDA+VEN）；≥60岁患者FLAG-IDA剂量减少”。
>>>>晚期复发者III级专家推荐
增加“VEN+强化疗（包括FLAG±IDA+VEN，CLAG±IDA+VEN）；≥60岁患者FLAG-IDA剂量减少”。
五、APL
从14个融合基因增加到了16个融合基因，新增的2个融合基因见图1。
图1
六、慢性淋巴细胞白血病(CLL)
>>>>初治患者
➤有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分>6分）
I级推荐：增加“泽布替尼”。
II级推荐：增加“奥布替尼”。
III级推荐：增加“阿卡替尼”。
➤有治疗指征、无del(17p)/Te53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）
I级推荐：增加“泽布替尼”。
II级推荐：增加“奥布替尼”。
III级推荐：增加“Acalabrutinib、氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗+BTK抑制剂、苯达莫司汀+利妥昔单抗+BTK抑制剂”。
➤有治疗指征、有del(17p)/TP53基因突变
II级推荐：增加“奥布替尼”。
III级推荐：增加“Acalabrutinib”。
>>>>复发难治患者
有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分>6分）
II级推荐：增加“Acalabrutinib”。
有治疗指征、无del(17p)/Tp53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）
II级推荐：增加“Acalabrutinib”。
有治疗指征、有del(17p)/TP53基因突变
II级推荐：增加“Acalabrutinib”。
>>>>CLL的治疗指征
增加“CLL/SLL所致的有症状的脏器功能异常（如：皮肤、肾、肺等）”；将“自身免疫性溶血性贫血（AlHA）和/或免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳”改为“自身免疫性溶血性贫血（AlHA）和/或免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇治疗反应不佳”。
七、慢性髓系白血病（CML）
>>>>治疗前评估
➤采集完整的病史：加入“包括心脑血管、肺、肝、肾病等”。
➤危险度分层：强调“ELTS积分被更多认可和使用，Sokal积分不适于二代TKI作为一线治疗的疾病预后分层”，并加入“Hasford”和“EUTOS”积分公式。
>>>>治疗
➤一线治疗加入“氟马替尼”。
➤伴T315I耐药和既往接受过TKI治疗的进展期患者：加入了“奥雷巴替尼”和“临床试验”。
➤加入“老年、有心脑血管病史、糖脂代谢或肝功能异常患者，不宜首选尼洛替尼”和“老年、胸膜肺或心包疾病的患者，不宜首选达沙替尼”。
>>>>妊娠患者
加入：（1）满足停药标准的女性患者可停药后妊娠，也可在服用TKI的同时计划妊娠，但需在孕5周内停药；（2）可以考虑产后至少2~10天哺乳。若持续处于MMR，可延长哺乳时间至重启TKI治疗。
八、多发性骨髓瘤
>>>>诊断标准
增加：巨灶型骨髓瘤（macrofocal myeloma）：影像学检测有多个溶骨性骨破坏，但是骨髓浆细胞比例<10%，血、尿M蛋白达不到MM诊断标准。
>>>>新诊断多发性骨髓瘤治疗
➤适合移植（诱导治疗）
增加：达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（II类）。
➤不适合移植（诱导治疗）
增加：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（I类）；达雷妥尤单抗+硼替佐米+美法仑+醋酸泼尼松（I类）；美法仑+地塞米松（II类）；删除此部分中的巩固及维持治疗相关内容。
>>>>移植和巩固治疗
➤造血干细胞移植：增加异基因造血干细胞移植，年轻、高危患者（III类）。
➤干细胞动员：增加G-CSF+普乐沙福（I类）；依托泊苷+G-CSF（I类）；E-CHOP+G-CSF（II类）；环磷酰胺+G-CSF+普乐沙福（II类）。
>>>>维持治疗
增加：达雷妥尤单抗（IIA类）；卡非佐米+来那度胺（IIA类）；达雷妥尤单抗+来那度胺（III类）。
>>>>支持治疗
肾功能不全：强调地舒单抗及血浆置换的价值。
九、原发性浆细胞白血病（PPCL）
>>>>诊断标准
修改了外周血循环浆细胞比例，由20%修改为5%，修改后为“外周血循环浆细胞比例≥5%无明确多发性骨髓瘤病史”。
>>>>诱导治疗
➤新诊断PPCL适合移植诱导治疗
Fit：新增参加临床试验（I类）；以蛋白酶体抑制剂（硼替佐米/伊沙佐米）联合免疫调节剂（来那度胺/泊马度胺/沙利度胺）为基础的三药方案（IB类）。
➤新诊断PPCL不适合移植诱导治疗
Fit：新增参加临床试验（I类）；以蛋白酶体抑制剂（硼替佐米/伊沙佐米）联合免疫调节剂（来那度胺/泊马度胺/沙利度胺）为基础的三药方案（IB类）。
UnFit/frail或Unfit/frail或>75岁：新增：参加临床试验（I类）。
>>>>维持治疗
新增：推荐硼替佐米/伊沙佐米±来那度胺为基础的维持治疗。
十、原发性系统性淀粉样变性
>>>>治疗前评估
➤实验室检查：增加24小时尿白蛋白定量及尿M蛋白测定。
➤骨骼检查：调整PET-CT为II类。
➤组织活检：增加腹部脂肪、肥大舌、受累组织或器官（心脏、肾脏）活检刚果红染色、轻链免疫荧光分析、电镜分析。
>>>>新诊断的治疗
➤适合移植增加：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（IA类）；伊沙佐米+地塞米松（IIA类）；达雷妥尤单抗+地塞米松（IIA类）；伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（III类）。
➤不适合移植增加：美法仑+地塞米松（I类）；硼替佐米+来那度胺+地塞米松（III类）。
>>>>复发治疗
增加：达雷妥尤单抗-地塞米松（IIA类）；Bcl-2抑制剂一地塞米松（IIA类）
>>>>支持治疗
增加：此类患者极易发生恶性心律失常、甚至猝死，应尽量避免或者减少心脏毒性药物的使用，并保证电解质平衡。
十一、华氏巨球蛋白血症（WM）
>>>>诊断标准
删除“此时不能仅凭免疫表型排除WM”。
>>>>一线治疗
➤首选方案修改为“①BR；②伊布替尼±R；③泽布替尼单药；④RCD；⑤VRd”。
➤其它方案：删除R-CHOP，伊布替尼±R。
>>>>疗效标准
➤VGPR：将“原有的髓外病灶消失”改为“原有的髓外病灶缩小”。
➤PR：将“原有髓外病灶缩小≥50%”，改为“将原有髓外病灶缩小”。
十二、骨髓增生异常综合征（MDS）
>>>>治疗
➤del(5q)±1个非7号染色体异常
增加III级推荐“选择合适患者进行allo-HST”。
➤无del(5q)±其他细胞遗传学异常
增加“伴RS细胞<15%（RS细胞<5%伴SF3B1突变）”条目；血清EPO浓度≤500 IU/L I级推荐删除“+EPO”；增加II级推荐来那度胺；III级推荐增加“临床试验、选择合适患者进行allo-HST”；血清EPO浓度>500IU/L“免疫抑制治疗”调整为“抗胸腺球蛋白±环孢素”。
➤无del(5q)±其他细胞遗传学异常伴RS细胞≥15%（RS细胞>5%伴SF3B1突变）
增加血清EPO浓度≤或>500 IU/L条目下I、II、III级推荐选项。
➤有症状血小板减少或粒细胞减少
I级推荐增加“临床试验”；II级推荐增加“艾曲波帕、罗米司亭”；III级推荐增加“临床试验：选择合适患者进行allo-HST”。
➤有症状原始细胞增多
II级推荐增加“临床试验；选择合适患者进行allo-HST”；III级推荐增加“免疫调节治疗（沙利度胺）”。
➤合适的移植候选患者及合适供者
II级推荐增加“移植前祛铁治疗”。
➤不适合骨髓移植或无合适供者
预激化疗（CAG、HAG）由I级推荐调整为II级推荐；增加“复发或无反应”I、II级推荐。
十三、真性红细胞增多症
>>>>细化阿司匹林和干扰素的剂量
➤增加小剂量阿司匹林75-100mg/d。血管运动症状顽固者可以酌情增加剂量。
➤聚乙二醇脯氨酸干扰素-α：从250ug/次开始，第二次为350ug，第三次开始达到目标剂量，目标剂量为500ug/次，皮下注射，每2周用药一次。
十四、原发性血小板增多症
该部分无更新。
十五、原发性骨髓纤维化
➤危险分层表格：增加GIPSS评分。
➤治疗注释：增加“可以将芦可替尼作为移植物抗宿主病预防的一部分”。
十六、CD19-CAR-T治疗B细胞恶性肿瘤（致敬周剑峰教授）
本部分由已故的周剑峰教授执笔。主要更新内容如下：
>>>>适应证
➤增加“复发难治原发纵膈大B细胞淋巴瘤”。
➤在套细胞淋巴瘤前增加“经免疫化疗及BTK抑制剂治疗后复发/难治”。
➤在滤泡淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤前增加“经二线以上治疗后复发/难治”。
>>>>治疗前评估
增加：CMV-DNA，CAR-T临床研究中观察到处于骨髓抑制期有CMV激活情况，有助于预防CMV肺炎及CMV血症的发生。
>>>>治疗
增加：上市CAR-T产品阿基仑赛注射液和瑞基奥仑赛注射液用法用量。
>>>>炎症因子释放综合征（CRS）分级及处理
➤针对1级CRS增加托珠单抗的使用。
➤修订2、3及4级CRS激素的使用时机及频次。
>>>>中枢神经毒性分级及处理
增加：ICANS为3级及以上，需进行头颅CT或MRI检查，如症状无改善2-3天复查一次。
>>>>低球蛋白血症
增加具体输注剂量“每月按400-500mg/kg输注丙种球蛋白”。
