抽丝剥茧找真凶——ANCA相关性血管炎合并肺部空洞 | 病例分享

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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎是一种全身炎症性疾病，以小血管壁的炎症和坏死为特征，患者可能出现急性肾功能衰竭和/或呼吸衰竭，糖皮质激素和免疫抑制剂是主要治疗药物。

临床中，ANCA相关性血管炎患者接受免疫抑制治疗后有伴发危重感染的风险，这仍然是医生所面临的临床挑战。本文将介绍一例ANCA相关性血管炎患者出现感染的诊疗过程。

病例介绍

女性患者，75岁，来自厄瓜多尔，有高血压、高脂血症、慢性丙型病毒性肝炎、骨质疏松症和季节性过敏病史。因全身肌肉疼痛、虚弱、双侧下肢肿胀两周和双上臂皮疹十天入院就诊。

入院检查

体温正常，心率103次/分钟，血压132/72mmHg，体格检查仅见双下肢明显水肿。实验室检查中，血培养和尿培养均为阴性，其他指标结果见表1。

表1 患者入院检查的实验室结果

感染性疾病检查显示，丙型肝炎抗体阳性，但丙型肝炎RNA定量阴性；乙肝表面抗体阳性，乙肝核心抗原和表面抗原呈阴性；HIV阴性；QFT阴性。胸部X线显示左心尖有阴影，提示瘢痕和/或气腔疾病（图1）。

图1 入院时X线检查

考虑到患者出现全身肌肉疼痛和不明皮疹，进行了自身抗体检测。抗核抗体呈阳性1:320，ANCA抗体呈阳性（p-ANCA）；抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阳性；类风湿因子（RF）轻度升高；高敏C反应蛋白升高：241.7mg/L（参考值为<5.00mg/L），补体C3和补体C4水平正常。EBV-IgG阳性，人细小病毒B19-IgG阳性。胸部CT进一步评估显示多个双侧肺结节（最大9mm，图2），未发现纵隔淋巴结肿大。

图2 CT图像显示肺部9mm结节

病情缓和出院

因怀疑是ANCA相关性血管炎（最有可能是显微镜下多血管炎），开始给予患者开始每8小时静脉注射40mg甲基强的松龙治疗，持续6天，后改为每天两次口服32mg甲基强的松龙。同时开始服用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶预防肺孢子虫病，并给予大剂量糖皮质激素。患者在4周后出院，在ANCA相关性血管炎改善后，甲基强的松龙每日两次剂量减至16mg，每晚补充500mg吗替麦考酚酯。

再次入院

患者出院八周后，因发热和全身无力再次入院。检查示：QFT结果不明确，高敏C反应蛋白为0.90mg/L。胸部CT进一步评估病情示：右上肺叶新发空洞性病变，伴有晕征（图3），左上肺叶也出现空洞性病变。病理报告描述为肉芽肿性炎症，但未见血管炎。

图3 再次胸部CT检查

经呼吸科医生会诊后，开始给予患者异烟肼和维生素B6治疗潜伏性肺结核，并推荐使用支气管肺泡灌洗术（BAL）进行支气管镜检查。尽管痰和培养物检测呈阴性，但如果患者的空洞性肺损伤快速加重，将启用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗。

由于担心经免疫抑制治疗后患者伴有潜在的分枝杆菌感染，使用阿奇霉素预防性治疗，同时患者的皮肤活检显示非坏死性肉芽肿，疑似播散性肺结核。痰和支气管肺泡灌洗液样本培养发现右上肺的烟曲霉呈阳性。遂停止使用糖皮质激素。

病例讨论

ANCA相关性血管炎患者中，临床上很难区分病情变化是基于潜在感染、血管炎进展，还是药物治疗相关并发症。正如本文病例，许多疾病都可能导致空洞性肺部病变，接受免疫抑制治疗的患者出现空洞性肺部病变更是一个临床挑战，以下将简略介绍诊断和检查方法。

X线和CT是最常用的胸部影像学检查。但由于肺部空洞与恶性肿瘤、感染和肺梗死等多种疾病有关，因此很难依靠这两项检查确定病因。肺活检可能是作出明确诊断和确认血管炎诊断的必要检查。对此，研究显示，肺部细针穿刺活检（FNA）的敏感性、特异性和准确性分别为82%~99%、86%~100%和64%~97%。而核心活检的总体敏感性、特异性和准确性略高，分别为89%、97%和93%。

当考虑诊断为ANCA相关性血管炎时，在开始免疫抑制治疗之前就应排除结核分枝杆菌感染。但是现有诊断检查存在一定局限，血清学和组织活检的阴性结果并不能完全排除感染的可能，还有可能是潜伏性肺结核。目前对于潜伏性肺结核的检测建议是：在初始检测呈阴性时进行二次检测，以此提高敏感性。

参考文献：Lakhdar S, Nassar M, Shatabdi S, Buttar C, Abrudescu A, Trandafirescu T. A Cavitary Lesion in a Patient with Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody (ANCA) Associated Vasculitis: A Case Report and Review of the Literature[J]. J Intensive Care Med. 2022 Apr 18:8850666221095498. doi: 10.1177/08850666221095498. Epub ahead of print.