低剂量氯氮平单药治疗反复非自杀性自伤（NSSI）：个案两例及启示

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非自杀性自伤（non-suicidal self-injury, NSSI）已成为极具挑战性的精神科临床课题之一。NSSI的心理治疗包括辩证行为治疗（DBT）等，而药物治疗尚缺乏共识性的意见，常围绕抗抑郁及抗焦虑展开，但疗效证据不一。

氯氮平是一种作用机制复杂的第二代抗精神病药，不仅被视为难治性精神分裂症治疗的“金标准”，而且正式获批用于降低精神分裂症及分裂情感性障碍患者的自杀及攻击风险。另有越来越多的证据显示，氯氮平可有效降低青少年精神障碍患者的攻击及自伤行为。

一项本月在线发表于Asian J Psychiatr.的文章中，韩国研究者报告了两例低剂量（12.5-25mg/d）氯氮平单药成功治疗难治性NSSI的个案：

病例一

患者女，15岁，因抑郁心境、NSSI、自杀观念收入精神科病房。精神障碍家族史阴性。

患者一年前在学校遭遇霸凌，出现心境低落及割手腕行为。6个月前开始在精神科门诊接受药物治疗，氟西汀20mg/d起始加量至60mg/d，联用阿立哌唑10mg/d，症状无改善，收入院。

入院后，将氟西汀换为艾司西酞普兰（日高量20mg），联用锂盐（日高量900mg）管理心境不稳、NSSI及自杀观念，无改善。

入院3周后，启动电休克治疗，共11次，患者自诉抑郁心境略有改善，但NSSI及自杀观念持续存在。

入院5周后，治疗团队观察到患者抑郁心境较前部分改善，出院。

出院后，患者抑郁症状及NSSI复燃，院外电休克治疗无改善，第二次收入院；治疗后仍无显著改善，再次出院。

第三次入院后，予低剂量（12.5mg/d）氯氮平治疗，实验室检查及辅助检查无显著异常，除轻度失眠外无其他副作用，入院7天后加量至25mg/d。氯氮平治疗仅4天，治疗团队即观察到NSSI及自杀观念消失；治疗9天后，抑郁心境及精力缺乏也较前改善。

入院4周后，汉密尔顿抑郁量表（HDRS）总分由基线时的28分下降至13分。复查血常规、肝肾功、心肌酶、炎症因子等无显著异常。入院30天，患者的抑郁症状及NSSI已明显改善，出院。

出院后，患者已使用低剂量（25mg/d）氯氮平治疗超过4个月，心境可，无NSSI及自杀观念。

病例二

患者女，18岁，因严重抑郁伴NSSI及自杀观念收入院；上述症状已持续3年以上。精神障碍家族史阴性。

整个病程中，患者持续切割自己的前臂及大腿，频率约为5次/周。6个月前来本文作者处就诊，但抑郁及NSSI几乎没有任何缓解。患者还出现过两次自杀未遂。

入院后，首先给予文拉法辛75mg/d，阿立哌唑4mg/d，氯硝西泮0.25mg/d，普萘洛尔20mg/d，还曾尝试电休克治疗，但抑郁症状只有轻度改善，NSSI疗效欠满意。入院3周后，HDRS总分14分，自伤频率下降至1-2次/周，出院。

出院一个月后，患者抑郁心境及NSSI加重，再次入院。联用纳曲酮50mg/d治疗NSSI，无效。3周后再次出院，症状改善不显著。

再次入院后，停用全部精神药物，予氯氮平12.5mg/d，实验室检查及辅助检查无显著异常，6天后HDRS总分由基线时的20分下降至13分，自伤频率下降至1次/周以下。随后一周未观察到自伤行为。

入院35天后，HDRS总分下降至5分，无NSSI的状态得以维持，出院。院外继续使用氯氮平12.5mg/d，目前已超过4个月，无严重抑郁及NSSI。

为什么是氯氮平？

尽管抗抑郁药可以降低自杀未遂或成功的风险，但用于25岁以下患者时，自杀风险反而可能上升。锂盐可有效降低自杀风险，但预防NSSI的疗效并不及预防自杀那样明确；由于治疗窗较窄，用于此类患者时过量中毒的风险也务必加以考虑。

已有研究显示，氯氮平增效治疗可有效改善无精神病性症状的青少年抑郁患者的自杀观念、自伤行为、攻击行为及冲动。青少年单双相抑郁的鉴别很有难度，而氯氮平已被证明可有效减轻青少年双相抑郁患者的自伤行为。此外，NSSI可视为针对自身的攻击行为，而改善攻击行为又是氯氮平的特长之一。

一些机制或可解释氯氮平在抑郁伴NSSI患者中的应用潜力。例如，氯氮平可持续升高NE水平，可能与抑郁症状改善有关。此外，氯氮平具有独立于镇静及抗精神病效应的抗焦虑作用，有助于消灭自伤行为发生前的焦虑“前奏”。

结语

针对两名对多种精神药物及电休克治疗反应欠佳的青少年患者，低剂量氯氮平单药治疗显著改善了她们的NSSI及抑郁症状。鉴于目前NSSI尚无相关药物治疗指南，低剂量氯氮平或可作为难治性NSSI及严重抑郁患者的备选药物之一。

文献索引：Yang JW, Jung SW, Lee H. Low-dose clozapine monotherapy for recurrent non-suicidal self-injury: A case report. Asian J Psychiatr. 2022 Apr 9;73:103113. doi: 10.1016/j.ajp.2022.103113. Epub ahead of print. PMID: 35468479.