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系统性红斑狼疮的对症治疗——针对肾、脑、血液、皮肤、关节 | 最新综述

2022-04-28 18:54:38来源:医脉通阅读:14次

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系统性红斑狼疮SLE)以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点。目前SLE的治疗原则为早期、个体化治疗,最大程度地延缓疾病进展,降低器官损害,改善预后。羟氯喹和糖皮质激素(以下简称激素)等多种免疫抑制剂的选择应个体化,并依据患者主要表现、病情严重程度等因素分层管理。


4月21日,希腊雅典大学学者Nikolopoulos等发布综述,概述SLE的各种器官受累的治疗选择。并表示,无论是多系统受累还是以器官受累为主,SLE的治疗通常以主要临床表现为指导,具体治疗药物如下图:


狼疮肾炎


狼疮肾炎是终末期肾脏病(ESRD)的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。对于增殖性狼疮肾炎,欧洲联合建议以及最近的KDIGO指南都建议使用吗替麦考酚酯或低剂量环磷酰胺。同时针对存在预后不良的风险因素(基线时肾小球滤过率降低、新月体或/和间质纤维化伴肾小管萎缩)的患者,建议使用更高剂量的环磷酰胺;对于肾病范围蛋白尿患者或不耐受吗替麦考酚酯最佳剂量的患者,可使用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)联用较低剂量的吗替麦考酚酯。


重要的是,无论使用何种方案,现有建议均表示应合理处方激素。当然,激素剂量还是要取决于患者初始症状的严重程度、患者年龄和激素副作用的风险分层。此外,贝利尤单抗(BLISS-LN)、voclosporin(AURORA-1)的成功Ⅲ期试验,以及obinutuzumab(Noble)的成功Ⅱ期试验,标志着狼疮肾炎将有更多的治疗选择。


神经精神狼疮


大多数神经精神狼疮(NPSLE)患者需要对症治疗。如使用相应的抗抑郁药、抗焦虑药、抗惊厥药和/或抗精神病药。不过需要先排除感染或药物副作用等疑似诊断。


此外,NPSLE的治疗主要取决于患者潜在的病理生理机制,如炎症、缺血。具体而言,免疫抑制剂适用于以下患者:①归因于炎症;②并发全身性疾病活动;③严重、迅速发展或恶化的症状;④复发性疾病,⑤经激素初步治疗后改善。


脑血管疾病患者也应考虑免疫抑制治疗,尤其是在缺乏抗磷脂抗体、存在动脉粥样硬化风险因素或复发性中风的情况下。另一方面,在假定归因于缺血的NPSLE患者中,尤其是伴中高滴度抗磷脂抗体阳性的患者,建议使用抗血小板药物。


静脉注射环磷酰胺(通常持续3-6个月)仍然严重NPSLE的首选治疗,利妥昔单抗的治疗效果也不错。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)可作为替代治疗,尤其是出现周围神经病变或其他周围神经系统表现时,而血浆置换仅应被视为严重难治性病例的“抢救”治疗,前提是有足够的使用经验。


血液疾病


血液学表现有时可能是SLE的主要表现,免疫性血小板减少症相对严重,并且与SLE的死亡率独立相关。血小板数量低于30000/mm3(尤其是低于20000/mm3)时需要立即治疗,可给予高剂量激素,然后早期联用激素替代药物,如吗替麦考酚酯、环孢素等,以促进激素减量。


粘膜/皮肤症状


有皮肤症状的SLE患者应避免日光暴晒和吸烟,局部药物和/或CNI与抗疟药联合使用,通常作为一线治疗,而激素可根据病情严重程度以中等剂量使用。如10-20mg/d,并逐渐减少。


然而,约40%有皮肤症状的患者对初始治疗无应答,甲氨蝶呤通常是首选的二线用药,其他药物还包括环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、贝利尤单抗等。沙利度胺对皮肤狼疮疗效良好,但由于其潜在的严重不良事件(如致畸性、周围神经病变)应谨慎使用。


肌肉骨骼疾病


当伴有关节症状的SLE患者对抗疟药和激素无反答或在激素减量期间复发时,甲氨蝶呤通常是首选药物,其他传统合成改善病情抗风湿药(如环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯)通常不用于治疗关节症状,而来氟米特通常不用于育龄期女性患者。贝利尤单抗对狼疮关节炎有疗效,而利妥昔单抗可用于关节症状严重的患者,尤其是类风湿关节炎样或糜烂性表现。


参考文献:

1. 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.

2.Nikolopoulos D, Fotis L, Gioti O, Fanouriakis A. Tailored treatment strategies and future directions in systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int[J]. 2022 Apr 21. doi: 10.1007/s00296-022-05133-0. Epub ahead of print. PMID: 35449237.


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