膀胱扩大术+输尿管再植术？神经源性膀胱继发膀胱输尿管反流患者的手术选择

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导读

关于神经源性膀胱继发的膀胱输尿管反流（VUR）治疗中，患者是否应同时接受输尿管再植术和膀胱扩大术存在争议。日前，一项探讨神经源性膀胱继发的VUR患者同时接受膀胱扩大术与输尿管再植入术的必要性的研究发表在BMC Urology上。

背景

神经源性膀胱是一种高压、低顺应性的膀胱，其患者多发VUR。高等级的VUR会导致反复的尿路感染，从而导致严重的肾衰。临床一般采用自身清洁间歇导尿术及抗胆碱治疗作为保守治疗方案。膀胱注射肉毒素A也可以改善膀胱的顺应性及容量。当膀胱的顺应性及容量接近正常水平时，内窥镜抗反流手术可能有效。以上保守治疗方案无效后，膀胱扩大术是公认的标准治疗方案之一。目前使用最广泛的是回肠膀胱扩大术。

关于神经源性膀胱患者继发VUR的治疗，患者是否应同时接受输尿管再植术和膀胱扩大术存在争议。本研究旨在评估输尿管再植术和膀胱扩大术对VUR患者的必要性。

研究方法

研究纳入了自1983年3月至2016年3月就诊的共19例（10例男性、9例女性）接受膀胱扩大术的神经源性膀胱继发VUR患者。术后患者接受最少5年随访。所有的患者均接受过自身清洁间歇导尿术及抗胆碱药物的保守治疗方案。

研究回顾性评估患者的VUR分级的变化、尿动力学结果及术后并发症。研究通过定期检查患者血肌酐水平和肾小球滤过率（eGFR）来评估患者的肾功能。

影像尿动力学

患者术前、术后均进行影像尿动力学检查。本研究采用的是术后6个月的影像尿动力学检查数据。

根据国际尿控协会的规定，逼尿肌过度活动（DO）被定义为在膀胱充盈阶段发生的任何不自主的逼尿肌收缩，可以是自发的，也可以是诱发的，并且患者无法完全抑制。研究评估了患者膀胱容量及膀胱顺应性的变化、DO的存在和VUR等级。

研究结果

本项研究共纳入19例患者，患者接受手术时的中位年龄为14岁（范围3-38岁）。患者膀胱扩大术后中位随访时间为14.8年（范围5.7-30年）。患者神经源性膀胱的病因诊断为脊髓脊膜突出、脊髓脂肪瘤和肛门闭锁（表1）。

表1 患者特征

19例患者中仅有1例在早期接受了输尿管再植术。患者AC并发症见表2。患者术后并发症包括8例（42%）患者出现膀胱结石，6例（31%）患者出现尿路感染引起的发热。

表2 围术期并发症

表3显示了患者术前到术后VUR分级的变化。19例患者的27处输尿管出现VUR，反流分级：Ⅴ级6处、Ⅳ级9处、Ⅲ级5处、Ⅱ级6处、Ⅰ级1处。术后影像尿动力学检查显示，23处（85%）输尿管反流消除，3处（11%）输尿管反流降级、1处（4%）输尿管反流无变化。治疗过程中无患者出现VUR恶化。

表3 术前到术后VUR分级的变化

影像尿动力学检查结果显示，VUR患者的中位膀胱容量从60ml增加到404ml（p＜0.05），而术后患者DO的次数与VUR刚开始时相比无统计学差异（表4）。

表4 膀胱扩大术术前及术后的影像尿动力学结果

患者最后一次随访时检测了eGFR及慢性肾脏病（CKD）分期。19例患者的中位eGFR值为95ml/min/1.73m²（范围3.3-154ml/min/1.73m²）；CKD分期为1期11例、2期5例、3期1例、4期0例、5期2例。随访期间，3例患者（16%）出现慢性肾衰（CKD分期≥3）；其中的2例发展为5期CKD并接受肾替代疗法。3例肾衰竭患者术后均未出现VUR。

结论

研究数据表明，VUR患者接受膀胱扩大术后不需要再进行输尿管再植术。长期随访研究的数据使得这一结论更具有说服力。本项研究是一项回顾性研究，病例数较少，存在一定的局限性，后续需要进行前瞻性的随机研究来继续证实。

参考文献：Hiroki Chiba, Takeya Kitta, Madoka Higuchi et al. Ureteral reimplantation during augmentation cystoplasty is not needed for vesicoureteral reflux in patients with neurogenic bladder: a long-term retrospective study. BMC Urology. (2022) 22:48.