从最新中国专家共识，看脓疱型银屑病的治疗 | 指南共识

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脓疱型银屑病是银屑病的特殊类型，临床表现以红斑基础上的无菌性脓疱为特征，病因涉及遗传、免疫及感染等多种因素。随着遗传学、免疫学的发展，近年来脓疱型银屑病临床诊疗发生了显著变化。

近日，《脓疱型银屑病诊疗中国专家共识（2022版）》正式发布，参考国内外最新共识/指南并结合我国诊疗现状，形成中国脓疱型银屑病诊疗共识。旨在明确脓疱型银屑病的临床表现及分型、辅助检查、诊断标准和治疗等内容。本文着重介绍该指南有关脓疱型银屑病的治疗建议。

治疗总则

脓疱型银屑病的治疗目的以控制及稳定病情、减缓发展进程、减轻临床症状为主。尽可能避免诱发病情加重的因素，减少治疗的不良反应，控制并发症，提高患者的依从性和生活质量。脓疱型银屑病可分为局限性和泛发性，相应治疗有所不同。

局限性脓疱型银屑病

局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病（PPP）和连续性肢端皮炎（ACH）两个类型。

1.掌跖脓疱病

其局部治疗，一线推荐外用糖皮质激素制剂和维生素D3衍生物，二线推荐外用钙调磷酸酶抑制剂。急性期可外用粉剂或糖皮质激素乳膏或软膏，慢性期可逐步换用维生素D3衍生物或润肤剂维持。局部紫外线光疗对PPP也有很好的疗效，可采用NB⁃UVB或PUVA（非急性期）。

一线系统治疗最常用的是阿维A、甲氨蝶呤和环孢素，均有较好疗效。指南中，阿维A推荐剂量为0.25~0.5mg/kg/d，甲氨蝶呤推荐参考治疗斑块状银屑病的相似剂量，环孢素推荐剂量为2.5~5mg/kg/d。

2.连续性肢端皮炎

糖皮质激素、维生素D3衍生物和钙调磷酸酶抑制剂是首选外用药，病情控制后可逐步以润肤剂替代。局部治疗疗效不佳者需采用阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等系统治疗。

泛发性脓疱型银屑病

泛发性脓疱型银屑病（CPP）包括急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱型银屑病及GPP的局限型五个类型。

1.急性泛发性脓疱型银屑病

首先，推荐使用阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和生物制剂进行系统治疗。阿维A是GPP的首选治疗药物，推荐剂量为0.5～0.75mg/kg/d。阿维A疗效欠佳、伴有严重关节炎的患者，可选用甲氨蝶呤，推荐剂量为7.5~15mg/周。

对于需快速改善病情的严重急性期患者，可选用起效更快的环孢素或生物制剂作为初始治疗，控制急性期病情后再换用阿维A或甲氨蝶呤。环孢素推荐剂量为2~5mg/kg/d，一般从较大剂量开始，控制急性期症状后逐渐减量；若患者服用可耐受的最大剂量超过6周后仍未达到满意疗效，则必须停药。

其次，氨苯砜、羟基脲、吗替麦考酚酯、甲砜霉素等对该病同样有效，但不作为首选。不推荐系统应用糖皮质激素治疗GPP，只在病情严重危及生命、其他治疗无法有效控制或有禁忌的情况下慎用。也有生物制剂成功治疗各型脓疱型银屑病的报道，但仍缺乏前瞻性对照研究。

最后，关于外用治疗，急性期患者无需特殊外用药，有脓疱时宜用粉剂或洗剂，干涸后宜用润肤剂。处于慢性期GPP患者可酌情采用光疗和洗浴疗法（包括温水浴和淀粉浴）等。

2.妊娠期GPP

环孢素、糖皮质激素、生物制剂、NB⁃UVB可作为妊娠期GPP的推荐治疗方案。临床治疗药物需考虑对孕妇本人、胎儿及胎儿出生后的影响。阿维A在本型患者是绝对禁忌证。环孢素疗效肯定，妊娠期可酌情选用。糖皮质激素则应尽量避免在妊娠早期3个月内使用。

对于已上市的生物制剂，妊娠期使用建议如下：

①妊娠的前半期可使用TNF⁃α抑制剂；

②若整个妊娠期间均需使用生物制剂治疗，可考虑使用培塞利珠单抗（国内未获批该适应证）、依那西普；

③母亲有生物制剂治疗史，婴儿在出生6个月内不宜接种活疫苗，会增加感染风险；

④目前使用TNF⁃α抑制剂（除外英夫利西单抗）的母亲选择母乳喂养是相对安全的。

3.婴幼儿脓疱型银屑病

阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂和NB⁃UVB（适用于非急性期）可作为推荐方案。首先，需消除诱发和加重因素，治疗咽部和肛周的链球菌感染，减少创伤以避免同形反应及诱发远隔部位发疹。其次，应在确保安全的前提下再考虑疗效。

4.环状脓疱型银屑病和GPP的局限型

该类型病情相对较轻。寻找和去除诱因的同时，可外用糖皮质激素或维生素D3衍生物。病情加重或疗效欠佳时，可联合物理和系统疗法。

参考文献：《脓疱型银屑病诊疗中国专家共识（2022版）》编写委员会专家组. 脓疱型银屑病诊疗中国专家共识（2022版）[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(3):187-195. DOI:10.35541/cjd.20210698.