图文总结，老年急性冠脉综合征的优化管理

老年急性冠脉综合征（ACS）患者的合并症多、血栓和出现风险均增加。在前瞻性研究和随机临床试验中的代表性不足，在处理时具有一定的挑战性。近日，European Heart Journal发表的综述基于现有数据对老年患者的循证治疗治疗了汇总。

图1 老年ACS患者的评估和管理

老年ACS患者血运重建的风险与获益

衰老会增加心血管负担，影响整个心血管系统，如图2所示。

图2 老年患者病理生理途径的改变

内皮功能障碍和炎症失调是心血管老化的特征，其可增加血栓事件风险。同时，衰老也是出血的主要危险因素。此外，许多老年ACS患者合并多种疾病，包括慢性肾脏病、心肌纤维化和肥厚、心脏瓣膜病和衰弱，这均给老年ACS患者的治疗加大了难度。

出血学术研究联合会（BARC）发表的一份共识文件指出，在正在进行经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者中，＞75岁是高出血风险的标准，患者1年时预期的BARC 3级或5级出血发生率＜4%。然而，近期的有效性研究显示，高龄患者BARC 3级或5级出血风险的发生率或＞4%，并建议将高龄作为主要标准而非次要标准。更为重要的是，出血风险似乎岁年龄增长而线性增加。

1. ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）

老年患者进行溶栓治疗时的主要出血风险（尤其是颅内出血）较高，适应证患者可首选直接PCI治疗。

《2017 ESC STEMI指南》指出，再灌注治疗无年龄上限，尤其是对于直接PCI治疗。然而，较高的合并症发生率仍与老年患者的冠脉导管插入术和PCI成功率较低相关。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）

《2021 ESC NSTE-ACS指南》建议，老年患者采用与年轻患者相同的诊断和干预策略（I，B），并基于缺血和出血风险、预期寿命、并发症、是否进行非心脏手术、生活质量、衰弱、认知功能、患者价值观和偏好等进行个体化治疗。

3.急性心梗相关心源性休克（AMICS）的治疗

研究证实，及时心肌血运重建是唯一可降低AMICS死亡率的措施，但SHOCK试验显示，其似乎对老年患者没有任何益处。

考虑老年患者衰弱及合并症的发生率较高（尤其是既往肾功能障碍患者），建议老年AMICS患者仅进行罪犯血管血运重建。

4. 性别差异

女性的ACS风险随年龄增加而增长，但在90岁前女性的ACS风险低于男性。前瞻性研究显示，与男性相比，女性患者的冠脉粥样硬化风险延迟约10年，且该差距在绝经后几十年内仍存在。

此外，ACS患者在护理和结局方面均存在性别差异，且这种性别差异因年龄不同而不同。在较年轻的患者中，女性ACS患者的发病率较低，但死亡率比男性高（原因尚未明确）。在校正混杂因素后，STEMI女性患者的住院死亡率和长期死亡率仍高于男性；在NSTEMI患者中，结局的性别差异较小。这些差异或可归因于年龄增加、女性的合并症负担较重及血运重建率较低等。

5.临床复杂性和合并症管理

在衰老过程中，患者会受到多种因素的影响，包括影响日常生活的疾病，如衰弱、多种合并症、残疾、认知功能障碍（表1）。

表1 老年综合征

慢性肾功能不全是心血管疾病死亡最常见和最重要的独立预测因素之一。增加心肌纤维化和心脏肥厚的疾病（导致左室扩张和收缩功能障碍），以及外周血管疾病（与促进血管钙化相关的）均与死亡率增加相关。

与合并症不同，衰弱通常与慢病发生/发展相关。部分衰弱相关评分可为老年患者提供有用的临床和预后信息。

此外，部分老年患者存在认知功能障碍。资料显示，认知功能障碍患者更可能出现严重的心血管事件、心梗复发等。在这些患者中，除应进行指南导向药物来进行急性事件管理外，治疗可变危险因素对预防复发同样至关重要。

虽然衰弱患者的出血和死亡风险更高，但进行PCI治疗仍可使患者获益。在制定与PCI相关的任何策略时均应个体化。

二级预防中的抗血栓治疗策略

图3 老年ACS优化管理

1. 双联抗血小板治疗（DAPT）

抗血小板治疗是ACS抗血栓治疗基石。然而，在老年ACS患者中，应用哪种P2Y12受体（+阿司匹林）可为患者提供最佳的DAPT治疗仍存争议。

《2021 NSTE-ACS ESC指南》指出，除高出血风险患者外，建议应用强效P2Y12受体抑制剂进行12个月的DAPT治疗。高风险患者可应用阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月（出血风险极高患者可1个月），然后再进行单药治疗。在临床实践中，可应用ARC标准或PRECISE-DAPT评分（≥25分提示高出血风险）来评估患者的出血风险。

一般而言，大多数高龄ACS患者应接受短期DAPT治疗（3-6个月），最好使用氯吡格雷联合低剂量阿司匹林。

值得注意的是，对临床医生而言，基于出血风险和缺血风险对老年患者进行个体化评估，似乎是选择DAPT药物和持续时间最合理的方法。

2.抗血小板+抗凝治疗

对于房颤合并ACS的老年患者，进行双联治疗（口服抗凝剂+单药抗血小板治疗）通常比三联治疗（口服抗凝剂+DAPT）更安全，且不会出现严重缺血性心脏事件和/或脑血管不良事件。在选择抗凝药物时，应优先选择新型口服抗凝药（NOAC）。

双联抗栓治疗结束后，建议终身进行直接口服抗凝药物单药治疗，除存在缺血风险增加的临床因素和/或操作外。

3.其他二级预防策略

老年ACS患者普遍存在动脉粥样硬化风险因素，且合并症负担较重。生活方式改变对改善血压控制和实现血糖及胆固醇目标至关重要。增强体力活动是老年患者二级预防的重要内容，但鉴于患者身体状况较差，因此建议制定个体化的运动方案。

在应用药物进行二级预防方面，老年患者的临床获益人存在争议。总体而言，建议临床医生根据年轻患者的相关指南为老年ACS患者处方药物。推荐的ACS药物治疗包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体（ARB）及醛固酮拮抗剂等。在用药过程中，应定期监测老年患者的血钾水平和肾功能情况。

在降脂治疗方面，尽管老年患者的预期寿命减少，但也不应降低胆固醇治疗标准。无需考虑胆固醇水平所有无禁忌证的ACS患者，均应尽早启用他汀类药物治疗。

医脉通编译自：Nuccia Morici, Stefano De Servi, Leonardo De Luca, et al. Management of acute coronary syndromes in older adults. European Heart Journal (2022) 43, 1542–1553.