CTA vs ICA，稳定型胸痛评估怎么选？
2022-04-29 17:00:00来源：医脉通阅读：12次
侵入性冠脉造影（ICA）是诊断阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的金标准。2016年德国柏林夏里特医学院放射学教授Marc Dewey在《英国医学杂志》（BMJ）提出：常作为ICA替代方案的CT
近日，Marc Dewey团队在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，NEJM）发表的研究显示，稳定型胸痛患者进行CTA评估与ICA评估时的长期主要不良心血管事件（MACE）发生率相似，且前者的并发症风险更低。因此，在对发生胸痛的阻塞性CAD中等验前概率患者进行初步评估时，CTA足矣。Dewey认为，此次研究能使稳定型胸痛患者评估模式发生转变。
研究方法
DISCHARGE研究为一项大样本实用性、多中心随机试验，共纳入来自欧洲26家医学中心的3561名稳定型胸痛患者。患者年满30周岁、阻塞性CAD验前概率为10%~60%，且拟行ICA。随后研究者将患者1:1比例随机分为CT组（1808名）和ICA组（1753名），并根据相关指南对患者进行检查评估。
随访3.5年，主要终点为MACE，包括心血管死亡、非致命性
表1 主要终点和次要终点
讨论
爱丁堡大学Marc Dweck博士表示，DISCHARGE研究为临床医生处理稳定型胸痛患者提供了新启示——未进行无创检查不应直接采用ICA。DISCHARGE研究进一步证实，CTA作为首选评估检查的安全性良好，同时可降低并发症风险及介入手术需求。
加拿大圣保罗医院的Jonathon Leipsic博士持同样认为，在不清楚患者是否存在冠脉疾病的情况下，将患者送入心导管室的做法有待商榷。
其实，早在2016年英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）就推荐用CTA作为新发胸痛患者的一线诊断方法。2021年，美国
尽管指南推荐CTA作为评估稳定型胸痛患者的首要检查，但因缺乏相应的大样本多中心随机试验导致CTA在美国和欧洲使用率相对较低。医保覆盖范围和报销情况也是原因之一。事实上，在美国和欧洲，大约50%~60%的心导管检查并未发现有治疗指征的阻塞性CAD证据，这说明一定比例的ICA存在过度使用。
DISCHARGE研究获得众多支持者的同时，也受到了来自布莱根妇女医院的Joseph Loscalzo博士的质疑。Loscalzo指出超过1/3的患者为非心绞痛性胸痛，排除这部分患者后，研究结果可能会改变；其次，两组中仅有1/4患者有阻塞性CAD，表明这些患者应为低风险而非中风险；最后，增加的功能测试，如基于冠状动脉CTA的血流储备分数（FFR-CT）或斑块定量分析和病变特征，被Loscalzo质疑能否加强CTA识别高危患者的能力以及是否可以提升检查结果准确性。
参考文献：
[1] The DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. (2022). New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2200963.
[2]Dewey, M, Rief, M, Martus, P, Kendziora, B, Feger, S, Dreger, H. et al. (2016). Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography: randomised controlled trial. BMJ, 355, i5441. https://doi.org/10.1136/bmj.i5441.
[3] Michael O'Riordan. DISCHARGE Hailed as a Big Step Forward for CTAA in Stable Chest Pain. TCTAMD. MARCH 04, 2022.
[4] 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2019,28(4): 413-420.