2022-05-05 17:05:49来源：医脉通阅读：12次
急性肾损伤（AKI）的定义为血清肌酐水平增加和/或尿量减少。导致AKI的原因却不尽相同，部分医疗机构仅评估肌酐水平可能导致1/3的AKI病例无法及时诊断。而对于一些罕见的AKI病因，则可能出现混淆。如果不及时诊断、正确干预，则可能导致患者死亡风险增高。
2022年4月，美国匹兹堡大学的研究人员总结了AKI的罕见病因，以及对应的干预策略，并发表于Crit Care Clin。文章认为，罕见的AKI病因包括结构异常、免疫介导和血栓性微血管病。
结构异常
1.病因
结构异常包括梗阻性肾病，腹内高压（IAH）和腹腔室隔综合征（ACS）以及肾梗死。 ①梗阻性肾病是导致AKI的重要因素。在重症加强护理病房的AKI病例中，约占5~10%。然而，单侧梗阻很容易被漏诊，特别是有肾脏和尿路结石病史的患者，医师应高度怀疑梗阻性肾病。 ②IAH和ACS可导致AKI。在世界范围内，约占ICU-AKI病例的5~56%。
相对于上述两种病因，肾梗死相对的不常见，但却在超过1/3的病例中，与AKI有一定关联。总之，对于AKI患者而言，需考虑有无结构性异常。
2.临床表现与危险因素
梗阻性肾病患者的临床症状包括盆腔痛、腰痛、排尿困难、尿频、尿阻和/或遗尿。除了AKI，这些患者还可能出现代谢性酸中毒、高钾血症。梗阻性肾病的高危因素和病因有癌症、良性/恶性前列腺增生、结石、输尿管纤维化以及膀胱功能障碍等。
IAH和ACS患者除了出现少尿外，还可能出现腹痛、腹胀、头晕和呼吸困难。查体时，应注意腹部有无膨胀，但患者也可出现颈静脉扩张、外周水肿、外周灌注不良和急性呼吸代偿。ACS的主要病因包括但不限于创伤、胰腺炎、肠梗阻、腹腔内感染等。
急性肾梗死则可能出现腹侧或腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。同时，部分患者还可能出现发烧。除AKI症状外，患者还可能出现血尿、蛋白尿、乳酸脱氢酶升高、白细胞增多和C反应蛋白水平升高。1/3的患者有一定程度的血尿，而蛋白尿则不常见。急性肾梗死的病因囊括了肾动脉损伤、高血压、高龄、吸烟史、房颤、糖尿病等。
3.诊断
怀疑患者为结构异常的AKI时，应进行肾脏超声（US）或CT检查。除此以外，还可进行MRI检查。
若怀疑患者肾脏动静脉有血栓或血管损伤时，则应进行多普勒超声。对于尿梗阻患者而言，超声可评估膀胱残余容量，若＞150ml则提示膀胱出口处或有梗阻。
而CT则可对结石（肾脏/尿路）、盆腔肿块、肾血管损伤和肾梗死有一定的鉴别作用。
最后，MRI检查也可以替代CT，因为可避免患者暴露于造影剂，进一步加重肾病。
4.干预策略
梗阻性肾病的首要目标为解除梗阻，包括导尿、肾造瘘引流，甚至改道。不及时处置梗阻，则可能对患者的肾功能造成永久性损害。在一项纳入62例梗阻性AKI患者的研究中，若最初24h内利尿量＞700ml，则患者未来3个月内肾功能恢复的可能性为79%。但是，医护团队应密切观察患者的尿量，利尿或可导致患者脱水、电解质紊乱和AKI进一步恶化。
ACS患者则可以考虑手术或非手术方案。降低腹内压的药物包括镇静镇痛药物和神经肌肉阻滞剂。另外，穿刺引流后清除腹水；直肠减压法，排除肠道内容物也是有效的干预手段。最后，若保守治疗方案不成功，则可以采用手术方案，开腹减压。需医师注意的是，开腹减压不及时，则可能导致患者死亡，死亡率高达70%。
对于急性肾梗死患者，目前缺乏研究。保守疗法有全身抗凝、经皮血管内治疗，包括溶栓、取栓或置入支架，以及开放手术。此外，应密切监视急性肾梗死患者的血压，一半以上的患者容易出现急性高血压，危及生命。
免疫介导
1.病因
肾小管间质性肾炎（TIN）是一种与AKI相关的免疫介导疾病，以炎症细胞浸润肾脏间质为特征。在不明原因的AKI住院患者中，肾活检确认1/3的患者为TIN。TIN主要继发于药物，包括抗生素类（β内酰胺类抗生素、头孢菌素类抗生素、氟喹诺酮类药物等）、抗病毒药物（阿巴卡韦、阿昔洛韦、阿扎那韦和茚地那韦）、利尿剂（阿米洛利、呋塞米、噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶等）、精神类药物（卡马西平、锂剂、拉莫三嗪等）和其他药物，如别嘌醇、阿仑膦酸钠、硫唑嘌呤、抗血管生成药物等。
此外，TIN也与巨细胞病毒、多瘤病毒、腺病毒乃至新冠有关。而一些系统性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、炎症性肠病、结节病、干燥病、自身免疫性胰腺炎等也可能与TIN相关。
2.临床表现
除了AKI症状，患者也可能出现腰痛、皮疹和发热。虽然上述症状较为少见，但可帮助医师诊断。与药物相关的TIN通常发生于药物治疗后的几周或几个月内。此类TIN可能是AKI，也可能是慢性的，并且随着时间的推移，患者将逐渐丧失肾功能。患者也可能出现代谢性酸中毒、高钾血症、血尿等情况。
3.诊断
尿液分析和尿镜检是诊断TIN的重要工具。大约一半的患者可以检测到无菌的脓尿，伴随轻度蛋白尿，偶见镜下血尿。嗜酸性粒细胞尿症与TIN相关，是其典型特征，研究显示对于AKI患者而言，嗜酸性粒细胞检查的敏感性为67%，特异性为83%。然而，若需明确TIN诊断，则需肾活检。
4.治疗
若为药物相关的TIN，则需立即停止相关药物。若与感染相关，则需立即抗感染治疗，特别是抗病毒治疗。目前，关于AKI-TIN患者是否应使用糖皮质激素还没有可靠的临床证据，现有结果也是喜忧参半，但是，大部分学者认为，AKI持续时间＜3周，肾活检显示轻度间质纤维化或肾小管萎缩时，还是应该使用糖皮质激素。
血栓性微血管病
血栓性微血管病（TMA）的定义包括血小板减少症、微血管病性溶血性贫血（MAHA）和急性器官功能障碍。TMA是一个组织病理学术语，用于描述各种血栓性血管病变，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症（HUS）、溶血、肝转氨酶升高和血小板减少（HELLP）综合征。尽管病因不同，但其病理和机制相似。
弥散性血管间凝血（DIC）易于TMA混淆，但是DIC的特点是大血管和微血管血栓形成，而TMA则仅限于毛细血管和小血管，包括急性出血、淤青、呼吸急促等。TMA的风险因素包括感染、恶性肿瘤、肝病、手术、麻醉、组织损伤、输血、怀孕和实体器官炎症，如胰腺炎。
若发现患者出现TMA症状，则应立即进行排查，根据患者情况分别患者应采用何种干预手段。如志贺毒素介导的HUS以支持性治疗为主，非典型HUS则可使用血浆治疗、透析、肾移植以及eculizumab。而TTP患者则应立即进行血浆置换治疗，而HELLP综合征所致的AKI通常与孕妇相关，需要妇产科医师联合诊疗。
参考文献：
1.FormeckCL, Manrique-Caballero CL, Gómez H, et al. Uncommon Causes of Acute KidneyInjury. Crit Care Clin. 2022 Apr;38(2):317-347.