图表总结，肺动脉高压的诊断和治疗︱JAMA最新综述

肺动脉高压（PH）定义为静息状态时仰卧位经右心导管测定的肺动脉平均压＞20mmHg，可分为5个亚型。其中，1型PH为动脉型肺动脉高压（PAH），是一种以肺动脉重塑为特征的疾病，其早期症状缺乏特异性，一般表现为劳力性呼吸困难和疲乏。如不给予适当的治疗，可导致右心衰竭甚至死亡。在美国成人中，PAH的患病率约为10.6/100万。

近二十余年，通过使用靶向药物治疗，PAH患者的5年生存率已从34%提高至60%以上。近期研究显示，与传统单药治疗相比，联合靶向1种以上通路的药物治疗（如安立生坦+他达拉非）可显著改善患者的死亡率。

近期，发表于JAMA的一篇综述总结了PAH的诊断和治疗，为临床决策提供了指导。

图1 肺动脉高压的分类和病理生理学

什么是PAH？

PAH定义为经右心导管测定的平均肺动脉压＞20mmHg，肺动脉楔压≤15mmHg，且肺血管阻力≥3 Woods单位。

发病机制

肺毛细血管近端阻力增加可导致毛细血管前肺动脉高压，通常见于PAH患者。然而，PAH的病理生理机制目前尚不清楚。

PAH的肺血管病理改变包括动脉中膜和内膜重塑、丛状病变、弹性膜撕裂和血管收缩。随着疾病进展，毛细血管前小动脉和小动脉的正常结构逐渐消失，后负荷增加。血流动力学改变可导致右室收缩力和室壁厚度代偿性增加，最终引起右室扩张和右心衰竭。

流行病学

总体而言，PAH的患病率较低。法国和美国的注册研究显示，PAH在成年人中的患病率分别为15/100万、10.6/100万。在不同的注册研究中，PAH患者的临床特征并不一致。

PAH的分型

根据潜在的病因，PAH可分为几种亚型，包括特发性PAH、遗传性PAH、药物/毒素相关性PAH、肺静脉闭塞性疾病、钙通道阻滞剂长期应答者的PAH、新生儿持续性PH，以及与结缔组织病、HIV、门静脉高血压和先天性心脏病等有关的PAH。

临床表现

PAH起病隐匿，患者一般表现为劳力性呼吸困难、疲劳、心悸、晕厥、胸痛等非特异性症状。随着疾病进展，上述症状可在静息时或轻微活动后出现。

PAH早期患者的体格检查可能无明显异常。常见的体征包括第二心音响亮、颈静脉压升高、三尖瓣反流杂音。随着右室功能下降，可出现下肢水肿、腹胀和腹水。

表1 肺动脉高压的症状、体征和超声心动图表现

诊断

对于疑似PAH的患者，明确诊断、发病原因和疾病严重程度至关重要。如果结合全面的病史采集和体格检查，以及全血细胞计数、胸片和心电图检查，仍不能明确呼吸困难的病因，则推荐进一步行肺功能测试、心脏彩超和心肌缺血评估（如图2所示）。

图2 PAH的诊治流程

右心导管检查对确诊PAH和评估疾病严重程度有重要意义，必要时还可进行急性血管反应性试验，以区分钙通道阻滞剂治疗可能有效的患者。在有经验的医疗中心，右心导管检查的安全性良好，死亡率仅为0.055%。

药物治疗

目前，已获批的PAH药物治疗包括5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达拉非）、鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）、前列环素类药物（依前列醇、曲前列环素）和内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦）。一些大型随机临床试验显示，与单药治疗相比，联合靶向不同通路的药物治疗可延缓疾病进展、改善生存期。

1.5型磷酸二酯酶抑制剂

5型磷酸二酯酶抑制剂主要包括西地那非、伐地那非和他达拉非，可通过抑制5型磷酸二酯酶，减少环磷酸鸟苷的降解，从而引起肺血管扩张。研究显示，西地那非可改善患者的6分钟步行试验结果、WHO功能分级和平均肺动脉压。

2.可溶性鸟苷酸环化酶激动剂

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（如利奥西呱）能激活鸟苷酸环化酶，促进环磷酸鸟苷合成，，从而引起血管扩张。利奥西呱和5型磷酸二酯酶抑制剂联用可导致严重低血压，应避免使用。

3.内皮素受体拮抗剂

内皮素1是一种内源性血管收缩调节因子，PAH患者的肺血管中存在内皮素1过度表达。内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦、马昔腾坦）可通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、延缓疾病进展。

4.前列环素类药物

前列环素是一种内皮细胞产生的内源性血管舒张因子，人工合成的前列环素类似物

（如依前列醇、曲前列环素和伊洛前列素）也可舒张血管。研究证实，依前列醇可降低患者死亡率。此外，司来帕格是一种口服、选择性前列环素受体激动剂，可延缓疾病进展。

根据临床指南，对于低中风险的初诊PAH患者，推荐使用联合药物治疗。联合用药的方式包括同时开始服用2种或以上药物，或序贯加用其他类型的药物。口服联合用药方案包括安立生坦+他达拉非、马昔腾坦+5型磷酸二酯酶抑制剂、司来帕格+5型磷酸二酯酶抑制剂/内皮素受体拮抗剂、曲前列环素+5型磷酸二酯酶抑制剂/可溶性鸟苷酸环化酶激动剂/内皮素受体拮抗剂，第一个方案为同时开始，其他方案均为序贯加药。

对于高风险患者，推荐使用包含静脉用前列环素类似物的联合用药方案。此外，对于有右室衰竭和容量超负荷的PAH，可加用利尿剂。

参考文献：Ruopp NF, Cockrill BA. Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension: A Review. JAMA. 2022 Apr 12;327(14):1379-1391. doi:10.1001/jama.2022.4402. PMID: 35412560.