周清教授解读：国际肺癌研究协会NSCLC液体活检最新专家共识

编辑：小园XY

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一年一度的学术盛会CCO日前已圆满落幕，为期7天的学术会议为广大医生提供了学习和交流的广阔学习平台。会议期间，广东省人民医院周清教授解读了国际肺癌研究协会（IASLC）关于非小细胞肺癌（NSCLC）活检的最新专家共识。

广东省人民医院 周清教授

IASLC液体活检共识

IASLC是肺癌领域最核心的学术组织之一。2018年，IASLC首次发表液体活检声明，但共识缺乏实际操作的指导建议。2021年，IASLC进一步更新了声明，此次更新涵盖“血浆优先”与“组织优先”的适用场景，何时选择何种检测，及检测规范化和报告解读。

共识1：分析前的标准化建议
在临床实践中，ctDNA收集、样本处理和自动化处理应使用标准化和临床验证的程序进行，以减少操作者的变异性和假阴性结果。

血液采集：防止溶血，减少ctDNA片段降解，专用采血管优于EDTA抗凝管，允许延长处理前的时间。

样本处理：去除血液中固有成分，包括可能干扰ctDNA分析的非肿瘤DNA，可采用标准的两步或三步离心法。

核酸提取：自动化处理优于手动处理。

共识2：分析中，NGS优于非NGS
由于在晚期 NSCLC 中评估（指南推荐）的癌基因靶点越来越多，无论是在未接受治疗的患者还是出现靶向药物获得性耐药(MOR) 的患者中，血浆ctDNA 的检测应通过临床验证的 NGS 平台进行，而不是单基因、基于 PCR 的方法。由于技术和经济限制而无法进行血浆NGS检测的情况下，单基因或多重方法可能是合适的替代方案。然而，单基因检测不完整，如果结果为阴性，则必须进行额外的生物标志物系列检测。

ctDNA检测方法：NGS vs 非NGS

NGS vs 非NGS

目前，NGS检测的灵敏度大大提高，主要体现在增加测序深度、采用UMI分子标签、采用纠错算法。此外，NGS检测还可以检测稀有或未知变异，可节约样本，并降低检测总成本。

共识3：分析后，液体活检报告需多学科协助
临床实践中已确立了组织和血浆 NGS 的益处。预计，由于必要致癌基因的广泛覆盖、周转时间的减少以及成本效益新数据的公布，在不久的将来，NGS将在全球范围内逐渐可行。建议实施多学科分子肿瘤委员会(MTB) 协助临床医生做出治疗决策。

液体活检结果报告具体要求包括基本信息、补充信息、必要信息和质控信息。

变异注释等级：四级变异分类系统由分子病理学协会(AMP)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国病理学家学院(CAP)联合推荐。主要包括四个分级：临床重要性强的变异（I级）、可能在癌症患者中有潜在作用的变异（II级）、与癌症相关但意义不明的变异（III级）、已知的良性或可能良性的变异（IV级）

共识4：肿瘤组织基因分型与液体活检
血浆 ctDNA 现在可以被认为是对新诊断晚期 NSCLC 患者进行基因分型的有效工具，结果通常与组织分析结果互补。在致癌基因驱动的 NSCLC 中，酪氨酸激酶抑制剂 (TK) 治疗后出现获得性耐药时，首选ctDNA 来评估耐药机制（“血浆优先”）， 如果血浆ctDNA不能提供信息，则重复组织活检。由于易于连续采样和患者接受度高，ctDNA 也逐渐成为实时监测的首选方法。

表 组织活检 vs 液体活检的优势与劣势

组织活检劣势：样本量不足

仅有79.7% NSCLC患者具有足够的肿瘤标本，可对所有8种指南推荐的基因组生物标志物进行完整基因分型。液体活检的样本量充足，可达到95%。液体活检可提高阳性检出率约19%。

组织活检、液体活检如何选择？

初治患者：组织活检与液体活检的应用原则

序贯策略：“组织量足够进行基因分型”时，先组织检测，若组织检测不全面，再进行cfDNA检测互补策略：“组织量不足或不确定是否足够进行基因分型”时：组织和cfDNA同时进行检测血浆优先策略：无“可用于肿瘤基因检测的组织”时：先血浆cfDNA检测，若cfDNA无靶向驱动基因突变，重复组织活检检测。

经治患者：组织活检与液体活检的应用原则

液体活检可能是监测靶向治疗疗效、评估微小残留病(MRD) 利耐药机制的首选方法。

共识5：ctDNA 在致癌基因携带者中的作用
对于携带致癌基因的 NSCLC 患者，液体活检不仅可作为组织分析的补充，也可以作为诊断时的生物标志物评估和监测靶向治疗疗效的首选策略(血浆优先)。最后，血浆优先的方法适用于在许多临床环境中识别靶向治疗的耐药机制。

致癌基因携带者中，组织活检、液体活检如何选择？

对于初治患者：

组织足够时，序贯策略，先采用组织检测，根据组织结果以及检测成本等情况决定是否需要液体活检补充信息。

组织可及但组织量不足时，可采取血浆优先策略/互补策略，以提高相关可靶向致癌驱动基因检出率。
对于不确定是否适合肿瘤基因分型的小肿瘤活检，互补策略似乎是一种实用且合理的选择，尽管这种方法成本高昂的警告不容忽视。

对于经治患者：

对于靶向治疗后进展的致癌基因携带者，液体活检可以揭示肿瘤克隆演变，并为推动后续治疗选择提供有用信息，可作为首选策略。

共识6：ctDNA在致癌基因非携带者中的作用
免疫检查点抑制剂治疗（CPI) 方案从根本上改变了致癌基因非携带者的治疗前景。尽管发现了几个有希望的研究领域，对致癌非携带者进行液体活检的适应症尚不明确。如前所述，bTMB 是一种新兴的生物标志物，有待完成正在进行的前瞻性随机试验和改进方法。NSCLC 中CPI 疗效的另一个新兴血浆生物标志物是 CPI 开始后ctDNA 水平的定量和动态变化。

有研究显示，ctDNA较影像学能更早预测免疫治疗疗效，ctDNA比影像学更加敏感。最终影像学反应CR/PR与SD/PD中分子反应占比为76% vs 24%（P＜0.0001）。14例初始 SD 患者是分子反应者，最终出现放射学反应。放射学反应的中位时间为治疗开始后 114天，比 ctDNA 评估晚 59天。分子反应者的 PFS（HR, 0.31; 95% CI, 0.17 -0.56; P = 0.0001）和OS（HR, 0.36; 95% CI, 0.17 - 0.79; P = 0.008）显著长于分子无反应者。

总结

分析前的标准化建议：ctDNA收集、样本处理和自动化处理应使用标准化和临床验证的程序进行，以减少操作者的变异性和假阴性结果。

分析中，NGS优于非NGS：血浆ctDNA的检测应通过临床验证的NGS平台进行

分析后，液体活检报告需多学科协助

肿瘤组织基因分型与液体活检：首选使用ctDNA来评估耐药机制；优于易于连续采样和患者接受度高，ctDNA也逐渐成为实时监测的首选方法。

ctDNA在致癌基因携带者中的作用：液体活检不仅为基于组织的分析的补充，而且也可以作为诊断时的生物标志物评估和监测靶向治疗疗效的首选策略。

ctDNA在致癌基因非携带者中的作用：尽管发现了几个有希望的研究领域，对致癌基因非携带者进行液体活检的适应证尚不明确。