咖啡爱好者突发心动过速，呼吸困难！“真凶”竟是……

病例引入

患者男，40岁，因“心悸、气促数分钟”入院。数分钟前患者在关闭商店时突发心悸、气促，症状持续不缓解。医务人员赶到后行心电监护示心率加快，相关心电图记录见图1和图2，遂于转运途中给予0.6mg腺苷。患者出现心跳骤停并很快恢复（心率仍较快）。

图1 心电图1

图2 心电图2

入急诊科后，患者仍感心悸，否认胸痛、恶心、呕吐、发汗、头晕。否认感染相关症状如发烧、咳嗽、呕吐、腹泻、纳差、排尿困难。

既往史：4年前患者出现类似心率加快的情况，服用药物治疗2年（具体不详），否认其他重要服药史。近期无疾病发作，发病前无不适。

个人史：患者吸烟3包/周，饮用咖啡≥4杯/天。服用小剂量阿司匹林1次/天，否认使用任何非处方或非法药物。

家族史：父亲45岁因心肌梗死去世。

查体：体温正常，心率165bpm，血压138/79mmHg。查体时患者状态良好，无痛苦面容。头颈部查体无特殊，无颈静脉扩张。患者心率快，心律不齐，闻及第一、二心音，无奔马律、摩擦音及心脏杂音，双肺清，腹软，无压痛，未触及包块，无四肢水肿。

辅助检查：血常规、血清电解质、心肌酶谱、凝血象、胸片均正常。心电图检查结果如图3所示。

图3 心电图3

Q1：基于以上信息，最可能诊断是？

A.    室颤

B.    房颤

C.    尖端扭转型室速

D.    窦性心动过速

Q2: 最可能病因是?

A.   肾病综合征

B.    适度摄入咖啡因

C.    高脂血症

D.    感染

E.     甲减

Q3: 可用该疾病心率控制的药物是?

A.   氢氯噻嗪

B.    美托拉宗

C.   依他尼酸

D.   氨苯蝶啶

E.     美托洛尔

解析：

A1：选B。心电图显示心律不齐，无明显P波。如果不仔细观察心电图，快速心房颤动（AF）可能很难与窄QRS波室上性心动过速（SVT）相鉴别。这两种情况会导致类似的心悸和气促症状。本例中，快速房颤患者使用腺苷来治疗疑似SVT并不少见。通常这种治疗不成功，但当心率短暂减慢时，可以准确确定潜在的房性心律。

A2：选D。潜在感染，如尿路感染或肺炎，可导致房颤发生。某些违禁药物，如安非他明和可卡因，可导致心率加快，包括房颤。因此，必要时可行毒理检测。适量摄入咖啡因似乎不会增加房颤的风险。甲状腺功能亢进也可使患者易患房颤，而甲状腺功能减退导致房颤的证据并不明确。肾病综合征和高脂血症与房颤联系尚无定论。综上，怀疑患者存在潜在感染。

A3：选E。对快速房颤持续时间超过72小时的患者，心率控制非常重要，对于没有旁路的患者，建议使用β-受体阻滞剂（美托洛尔）或钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）。地高辛和胺碘酮是左心衰且无旁路的快速房颤患者的首选药物。然而，地高辛起效慢（24小时），因此疾病急性发作使用效果不佳。氢氯噻嗪、美托拉宗、依他尼酸和氨苯蝶啶都是利尿剂，不是控制心率药物。

房颤

概述

房颤是一种常见的心律失常，其特征是心房除极混乱，没有有效机械性心房收缩。

随着年龄的增长，房颤越常见并以男性为主。正常窦性心律转变为房颤可由多种疾病导致，包括甲状腺功能亢进、贫血、感染、缺血性心脏病、瓣膜病、药物中毒或使用兴奋剂。压力增加、过量饮用咖啡和吸烟可能是该患者的诱发因素。

分类

AHA根据房颤的持续时间和病因建立了房颤的分类系统。分类为阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和孤立性房颤。

表1 房颤分类

➤阵发性房颤如果复发，则认为是复发性阵发性房颤。

➤长期持续性房颤，发作持续时间≥1年，患者有转复愿望。

➤孤立性房颤患者死亡和血栓栓塞的风险较低，可转为阵发性、持续性或永久性房颤。

临床表现

许多房颤患者是无症状的，并且大多数在不知情的情况下反复发作。房颤可导致心输出量减少和心房血栓形成。

检查

房颤患者检查包括病史采集和体格检查、实验室检查（包括全血细胞计数、血清电解质检查、毒理学检测和甲状腺功能检查）、心电图、胸片和超声心动图检查。

➤ 病史：患者病史应包括发作时间、发作频率、任何相关症状以及房颤治疗史。

➤血常规：白细胞计数可能有助于发现潜在的感染，血红蛋白浓度可能显示贫血。

➤毒理检测：某些违禁药物，如安非他明和可卡因，可导致心率加快，包括房颤。

➤甲功：甲状腺功能亢进可使患者易患房颤，因此有必要通过测量患者的促甲状腺激素水平来评估甲状腺功能。

➤ECG：当心电图显示心律不齐且无P波时，可诊断为房颤。

➤影像检查：此外，检查患者是否有左心室肥厚、束支传导阻滞和房室结传导阻滞的任何体征，以及是否有心脏缺血或既往心肌梗死的证据。

●胸片有利于通过心脏轮廓评估心脏扩大，以及通过肺野和脉管系统判断是否存在气腔病变或肺水肿。

●经胸超声心动图（TTE）检查可确定心房、心室和心脏瓣膜的大小和运动情况，并可显示心包疾病。

●经食管超声心动图（TEE）在诊断左房血栓或左心耳血栓时较TTE敏感。

治疗

➤ 控制心率

对于快速房颤持续时间超过72小时的患者，心率控制非常重要，对于没有旁路的患者，建议使用β-受体阻滞剂（美托洛尔）或钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）。地高辛和胺碘酮是控制左心室衰竭且无旁道的快速房颤患者的首选药物。然而，地高辛起效慢（24小时）。因此，疾病急性发作使用效果不佳。

➤ 抗凝

大多数房颤患者推荐抗凝，以降低卒中风险。CHADS2和CHA2DS2-VASC评分可以帮助确定脑卒中风险并有助于抗凝治疗决策。

抗凝通常使用华法林（INR为2~3）或一种新型口服抗凝剂（NOAC），如达比加群、利伐沙班或阿哌沙班。在认定为血栓栓塞风险较低的患者或有华法林或NOACs使用禁忌症的患者中，可以使用阿司匹林。

转复为窦性心律可以通过药物或同步体外电复律来实现。转复条件有：1、症状发作前72小时内的患者；2、接受抗凝治疗4周的患者；3、经食管超声心动图排除左心房或左心耳血栓的患者。成功复律后，抗凝治疗应持续至少1个月，以降低血栓栓塞的风险。

复律完成后患者恢复为窦性心律，通常不建议每日使用抗心律失常药物，只有当房颤持续或反复复发才可使用。

➤ 复律

可将房颤转为正常窦性心律的抗心律失常药物包括伊布利特、氟卡尼、普鲁卡因胺和胺碘酮。抗心律失常药物可使30%-60%的房颤患者转为正常窦性心律。电复律的成功率较高，可使75%-95%的房颤患者转为正常窦性心律。

血液动力学不稳定的患者在紧急情况下可能需要电复律。这种情况下，房颤通常急性发作，心脏复律的益处大于血栓栓塞的风险。

参考文献：

[1] Lemi Luu. A Coffee Drinker With Sudden-Onset Dyspnea,Tachycardia. Medscape. April 28, 2022.