联用3种降压药血压仍未达标，这一罪魁祸首才是用药关键

57岁女性，高血压3年，进行培哚普利、氨氯地平和莫索尼定治疗并向上滴定，但平均血压仍＞140/90 mmHg。患者无其他相关病史、无高血压家族史。

患者自述，无明显诱因下体重波动、运动时疲劳、记忆力下降，且会突然出现过敏和食物不耐受，表现为面部和颈部周围瘙痒；还可能出现关节和骨骼疼痛、视力模糊和失眠等症状。

常规检查无显著异常，血钾3.7 mmol/L（参考范围3.5-5.2 mmol/L）、肾小球滤过率（eGFR）为90 mL/min/1.73 m2。

鉴于患者有顽固性高血压，因此建议筛查原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）。

什么是原醛症？

原醛症也称为Conn综合征，其特征是醛固酮分泌增多，尽管肾素分泌受到抑制，但通常患者会伴有高血压。

具体来说，原醛症是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾（血钾的灵敏度和特异度较低）。

通常情况下，在血容量减少时，肾素会刺激醛固酮分泌以增加钠重吸收并促进血容量扩张。然而，在原醛症患者中，醛固酮的产生独立于肾素（如涉及一个或两个肾上腺的醛固酮分泌腺瘤或增生）。肾素水平受到抑制，醛固酮水平则会增加钠的重吸收并导致高血压，如图1所示。由于钾排泄和肾钠重吸收相结合，患者可能会出现低钾血症、相关肌肉痉挛、虚弱或心律失常。

图1 原醛症的病理生理学

原醛症的流行病学

原醛症是高血压中最常见的，可进行特异性治疗，且可治愈的病因。近期研究显示，在我国新诊断的高血压患者中（1020例），至少有4%的患者与原醛症相关。

近日，发表的《高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见》则指出，原醛症在高血压中的患病率为4%~13%，是十分常见的继发性高血压；常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症｡

醛固酮分泌瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）是其最常见的类型；高血压、低血钾和肾上腺肿瘤或增生是典型原醛症的重要临床表现，但低血钾和肾上腺CT的阳性报告率均不足50%，因此所有高血压患者都应警惕原醛症的可能性｡

原醛症为什么容易漏诊？

由于传统上认为原醛症比较罕见，且通常不建议对无低钾血症或顽固性高血压患者进行筛查，因此较易误诊。

此外，原醛症可表现为原发性高血压，血压可从高血压前期（120-130/80-89 mmHg）到难治性高血压。既往认为低钾血症是原醛症的基本特征，但目前认为仅少数患者有低钾血症。我国研究认为仅17.5%的原醛症患者可能出现低钾血症。

为什么原醛症筛查如此重要？

醛固酮过多可增加患者的心血管事件风险，其是导致心肌肥厚、心衰和肾功能受损的重要危险因素。除此之外，未经治疗的原醛症还与慢性肾病、骨质疏松症、代谢综合征、焦虑症及抑郁症相关。

原醛症确诊后，可通过盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）或肾上腺切除术完全治愈，从而改善患者预后。

原醛症该如何诊断？

图2 原醛症诊疗及分型定侧流程图

我国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）》推荐，对以下人群进行原醛症筛查：

①持续性高血压（>150/100 mmHg）患者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（> 140/90 mmHg）的患者；使用≥4种降压药才能控制血压（<140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者；

②高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；

③高血压合并肾上腺意外瘤的患者；

④早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；

⑤原醛症患者中存在高血压的一级亲属；

⑥高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。

《高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见》和《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）》均推荐，将血浆醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症的首选筛查指标。采用20~30（ng/dL）/[μg/（L·h）]为ARR筛查界值，一般以ARR>20 （ng/dL）/[（μg/（L·h）]作为PA筛查阳性的切割值。

当高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停、不明原因的房颤、广泛大动脉钙化、反复恶性心律失常、糖尿病时，也应警惕原醛症的可能。

ARR会受到多种降压药物的影响，建议在进行筛查前换成无影响的高血压药物。筛查当日，应在起床走动两小时后采血，并在采血前静坐15min。

表1 ARR的影响因素

表2 原醛症筛查及确诊前建议使用的降压药物

值得注意的是，慢性肾病患者的肾素水平下降，肾血管疾病患者的肾素则升高，从而影响ARR准确性，使原醛症诊断复杂化。

对于ARR阳性患者，推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断，不建议在明确诊断前直接进行疾病亚型分类（醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤）。目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验。

对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮>20 ng/dl的患者，建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。

如何治疗原醛症？

原醛症确诊后，临床医生会建议大多数患者进行肾上腺CT和肾上腺静脉采血，以明确单侧或双侧疾病。

单侧PA的患者原则上首选腹腔镜下肾上腺切除术。

未分型、不耐受/不愿意进行手术的单侧患者，以及双侧病变患者，应进行螺内酯治疗，必要时可联合CCB、ARB等其他降压药物。如不耐受螺内酯，可替换为依普利酮或阿米洛利。

患者结局

根据患者情况，医生建议其进行ARR检查，并在检测前将培哚普利和氨氯地平转换为维拉帕米治疗4周。

检测示，患者的血浆醛固酮为377 pmol/L（参考范围70-1090 pmol/L）；直接肾素为4.2 mU/L（参考范围4.4-46.0 mU/L），ARR升高至90 pmol/L:mU/L。

坐位生理盐水试验证实患者为原醛症，肾上腺CT和肾上腺静脉采血检测结果均符合双侧肾上腺疾病特征。

遂为患者处方螺内酯单药治疗37.5 mg/d，经治疗后血压＜130/80 mmHg。

参考资料：

[1]Kay Weng Choy, Peter J Fuller，Grant Russell,  et al. Primary aldosteronism.BMJ 2022;377:e065250. doi: 10.1136/bmj-2021-065250.

[2]国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会. 高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见[J]. 中华高血压杂志. 2021, 29(6): 508-518.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36 (09): 727-736.