四肢及头皮出现大面积红斑，这是啥，怎么办？｜探｢疹｣

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案例1：女性，32岁，膝盖伸肌表面和头皮出现了几个厚的、鳞屑性、界限分明的红斑，受累面积（BSA）为8%。患者最初使用保湿乳液或金缕梅进行护理。从2年前开始，在医生的建议下，轮换使用钙调神经磷酸酶抑制剂和糖皮质激素进行局部治疗，目前来看效果有限，因此就诊。患者有轻度哮喘病史，有吸烟史。身高约167.6cm，体重约80kg，BMI=28.2。

案例2：女性，27岁，职业是药品销售代表。患者手肘部和大腿皮肤以及头皮出现了几个厚的、界限分明的、有银白色鳞屑皮疹覆盖的红斑。BSA为15%。患者最初使用保湿乳液或金缕梅进行护理，但并无缓解，因此就诊。患者有轻度哮喘病史，有吸烟史。身高168cm，体重79kg，BMI=28.2。

问题 1：两例患者的诊断是什么？

A.过敏性接触性皮炎

B.斑块型银屑病

C.药疹

D.刺激性接触性皮炎

答案：B

解析：银屑病是最常见的皮肤病之一。其特征是呈不规则至椭圆形，有界限清楚的红色隆起的斑块，上面堆积银白色鳞屑，并伴有发炎。刮除表面鳞屑，会露出下面发炎的皮肤。患者发病部位的表皮细胞增殖速度增加10倍，好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面。小的斑块可能融合成大斑块，尤其是在腿部和骶骨区域。当斑块出现在关节、手足等活动部位时，可能会出现皲裂。严重时会影响全身，造成明显残疾。银屑病虽无法治愈，但通过治疗可以控制症状。病例1和病例2的皮损均符合斑块状银屑病的典型表现。

银屑病的临床诊断主要是基于上述表现，目前缺乏特异性或诊断性的血液检测或影像学检查。通过皮肤活检可以确诊银屑病，通常用于评估非典型病例或在诊断不确定的情况下用于排除其他疾病。

问题 2：针对这两个病例的皮损面积，以下哪项关于银屑病严重程度的说法是正确的？

A.BSA＜3%，为轻度

B.BSA 10%-15%，为中度

C.BSA＞10%，为重度

D.疾病的严重程度取决于病变的组织学外观，而不是程度

答案：C

解析：根据《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的判断标准：轻度，BSA<3%；中度，BSA 3%-10%；重度，BSA＞10%。对于大多数人而言，一个手掌大小约占体表面积的1%。因此，病例1的BSA为8%，判定为中度银屑病；而病例2的BSA为15%，判定为重度银屑病。

还可以通过银屑病对患者生活质量的影响来衡量，DLQI ≥ 10即为重度。另一项衡量指标是银屑病面积和严重程度指数（PASI），主要考量红斑、硬结和脱屑等，评分范围为0-72。一般来说，PASI≥10分被认为是中至重度银屑病。该标准常用于临床试验，在临床实践中运用较少。

有几种不同的医生整体评估（PGA）版本，大多数严重程度评分范围为0-4或0-5。在许多临床试验和研究中，PGA被作为主要终点，虽然它在临床实践中具有潜在价值，但也并不常用。

问题 3：目前，银屑病的一线治疗策略是什么？

A.局部治疗

B.光疗

C.生物制剂治疗

D.非生物制剂全身治疗

答案：A

解析：根据《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的规定，局部治疗是斑块型银屑病的一线治疗方法。治疗药物包括糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂和维生素D3衍生物，例如卡泊三醇、他扎罗汀、水杨酸、蒽林和煤焦油。通常，采用轮换用药的方式来最大限度地减少单一药物的副作用。

而病例1和2中患者，银屑病目前过于分散，已无法单独进行局部治疗。没有单一的外用药物对中重度斑块型银屑病具有一致的疗效，常需联合其他治疗方式使用。如对于接受光疗或非生物制剂全身治疗或生物制剂治疗的患者，常会联合局部用药辅助治疗。指南推荐，中度银屑病在外用药物治疗基础上，可联合紫外线光疗和/或系统药物治疗；重度银屑病则以系统药物和/或紫外线光疗为主，外用药物为辅。

问题 4：以下哪种说法最准确？

A.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂被批准用于治疗银屑病和银屑病关节炎

B.唯一可以幸免银屑病的身体部位是眼睛

C.银屑病关节炎总是先于银屑病发生

D.不应该同时使用生物制剂和非生物制剂来治疗银屑病

答案：A

解析：近年来，生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。TNF-α抑制剂阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗和赛妥珠单抗均被FDA和EMA批准用于银屑病和银屑病关节炎的治疗。根据《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》的介绍，目前我国获批治疗银屑病的TNF-α抑制剂是阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗。需注意，在为银屑病患者开具处方时需考虑合并症。另外，TNF-α抑制剂还可用于治疗类风湿关节炎；阿达木单抗、英夫利昔单抗和赛妥珠单抗还被批准用于炎症性肠病的治疗。甲氨蝶呤被批准用于银屑病和类风湿关节炎的治疗。

根据《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的规定，大多数情况下，常规治疗由于疗效欠佳或不耐受可直接转换为生物制剂。

问题5：结合病例1和2的情况，何时开始光疗最合适？

A.在轻度疾病患者中

B.在所有银屑病患者中，无需区分严重程度

C.在所有没有黑色素瘤病史的患者中

D.存在疾病广泛分布的情况下

答案：D

解析：当患者存在疾病广泛分布的情况时（通常定义为病灶太多，难以计数），局部治疗已无效，应开始进行光疗。建议局部治疗和光疗相结合。

光疗的两种主要形式是紫外线B（UVB）照射和补骨脂素联合紫外线A照射（PUVA），两种形式都需要相应的设备。UVB光疗对于治疗中重度斑块型银屑病极为有效。因治疗所需的时间长、UVB设备只能在医院内使用以及添加煤焦油时的难闻气味等缺点，可能会影响患者对这种治疗方式的选择。PUVA光化学疗法，简称PUVA，使用光敏药物甲氧沙林（8-甲氧补骨脂素）联合UVA照射来治疗泛发性银屑病患者。UVA照射使用光波长范围为320-400 nm。PUVA可干扰细胞DNA合成，减少细胞增殖，并诱导皮肤淋巴细胞凋亡，导致局部免疫抑制。

超过85%的患者报告，经过20-30次光疗治疗可缓解疾病症状。通常每周在门诊进行2-3次治疗，每2-4周进行一次维持治疗，直至缓解。

另外，家庭紫外线疗法能克服与门诊光疗相关的一些物流问题，更加便利，适合需要长期维持治疗的患者。

问题 6：银屑病的常见合并症是什么？

A.超重/肥胖

B.银屑病关节炎

C.2型糖尿病

D.抑郁

答案：B

解析：相比没有银屑病的患者，以上所有情况在银屑病患者中都更常见，但银屑病最常见的合并症是银屑病关节炎。大约20%-30%的银屑病患者合并银屑病关节炎。虽然病例1和2目前未见关节病变，但提前了解银屑病共病，防患于未然，未尝不可。

2020年，美国皮肤病学会和美国银屑病基金会发布了银屑病治疗指南，特别关注共病。此外，美国风湿病学会/美国银屑病基金会还发布了专门针对银屑病关节炎治疗的指南。

根据《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的规定，关节病型银屑病通常无特异性的血清学检测指标，影像学改变可能于疾病早期发生，高频超声及磁共振检查有助于早期诊断。X 线改变出现较晚，常表现为关节侵蚀、关节间隙变窄、软骨消失、骨溶解等。因银屑病关节炎早期阶段，骨骼损伤情况不明显，此时进行X光检查可能会出现漏诊。

银屑病关节炎患者最典型的实验室异常是红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。检测这些指标有助于判断疾病的活动度。

银屑病关节炎患者血液中的类风湿因子（RF）通常呈阴性。尽管在5%-9%的患者中检测到该标志物，但RF检测通常会出现高的假阳性率，因此，RF阳性和RF阴性患者均应接受相同的治疗。

美国风湿病学会/美国银屑病基金会推荐的银屑病关节炎治疗策略：（1）达标治疗，最小化疾病活动度；（2）尝试肿瘤坏死因子抑制剂作为一线治疗；（3）避免吸烟。

来源：

1.Skill Checkup: A 32-Year-Old Woman With Several Thick, Scaly, Well-Defined, Erythematous Plaques.Medscape. April 20, 2022.Link：https://reference.medscape.com/viewarticle/971361_1

2. Skill Checkup: A 27-Year-Old Woman With Erythematous Plaques on Her Elbow, Thighs, and Scalp.Medscape. December 20, 2021.Link：https://reference.medscape.com/viewarticle/958540

3.中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2018完整版)[J]. 中华皮肤科杂志, 2019, 052(010):667-710.

4.中华医学会皮肤性病学分会, 中国医师协会皮肤科医师分会, 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会. 中国银屑病生物制剂治疗指南(2021)[J]. 中华皮肤科杂志, 2021, 54(12):15.