孙志军教授：优化AMICS治疗方案，我们在路上 | 4C 2022

心源性休克（CS）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者死亡的主要原因，且STEMI患者CS发生率逐年升高。

14年由Dhaval Kolte团队进行的一项大型队列研究结果显示：根据人口统计学、医院特征、共病和临床表现进行数据调控后，发现2010年STEMI患者CS发生率为2003年的2倍以上。China-Peace研究显示：在中国，从2001年的4.6%到2011年的6.2%，STEMI患者的CS发病率也呈上升趋势。

得益于再灌注治疗和心脏辅助技术的普遍应用，心梗患者死亡率明显下降，但是合并CS患者院内死亡率仍在40%以上。在2022年中国临床心血管病学大会（4C 2022）上，来自中国医科大学附属盛京医院的孙志军教授，围绕急性心梗合并心源性休克（AMICS）的病因、诊断、分期分型及最新治疗进展进行讲解。

概述

➤定义： AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起的心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征。

➤病因

●心肌病变：急性心肌梗死，最主要原因；

●心脏结构病变：AMI合并机械并发症、合并严重心脏瓣膜病；

●电生理因素：严重的心电不稳定导致心排血量明显减少；

●其他：有心肌梗死导致的低血容量、全身多器官功能衰竭、重症心肌炎等。

不同指南的AMICS诊断标准

表1  各试验/指南中CS诊断标准

CS分期

➤A期（At risk）：患者暂无心源性休克症状和体征，但存在患CS风险。患者可能有急性心肌梗死、急性心衰症状或者慢性心衰急性发作。

➤B期（Beginning）：患者有低血压或心动过速，但无低灌注的临床表现。

➤C期（Classic）：低灌注，除容量复苏外仍需要正性肌力、血管收缩或机械循环支持。

➤D期（Deteriorating）：在C期的基础上接受治疗后仍恶化，对治疗反应变差。

➤E期（Extremis）：出现循环衰竭，经常在心肺复苏中出现顽固的心脏骤停，或正在接受包含ECMO-CPR在内的多种治疗。

CS分型

各种类型有共同的病理生理特点，即低心脏指数（CI），但肺毛细血管契压（PCWP）或中心静脉压（CVP）不尽相同

➤湿冷型：CS最常见的表现，约占AMICS的2／3。

➤干冷型：对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％AMICS也表现为干冷型。与湿冷型CS相比，干冷型CS通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。

➤暖湿型：可见于MI后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型CS循环血管阻力较低，脓毒血症发生和死亡的风险较高。

➤血压正常型：尽管 SBP＞90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。SHOCK研究中，5.2％的患者是这一类型。

AMICS治疗

➤血运重建治疗

SHOCK Registry研究证明溶栓治疗和IABP能够降低死亡率，两者结合能够显著降低住院死亡率。随后SHOCK研究表明，从30天、6个月、12个月的主要终点事件发生率以及6年死亡率来看，早期进行血运重建优于溶栓药物保守治疗。此外，患者行不同的血运重建策略即PCI或CABA时，两者在1年生存率方面无显著差异。

那么PCI作为心内科最常用的血运重建方法，怎样使得AMICS患者获益最多呢？孙志军教授指出，关键是抓住“D2B时间”尽早疏通血管！

同时，学者们也在积极探索——同时干预多支血管是否能带来额外获益。一项多中心前瞻性观察性研究显示：对于CS患者同期干预多支血管的6个月生存率优于仅干预梗死相关动脉组患者。但随后的一项荟萃分析却提示：CS患者同期干预多支血管并无额外获益。

CULPRIT-SHOCK结果表明，行C-PCI治疗能够减少30天时终点事件发生率，说明M-PCI并未给患者带来额外益处。

对STEMI，2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南推荐早期进行血运重建，2017年ESC指南提出血流动力学稳定时可同时进行多支干预 （Ⅱa类推荐，C级证据）。而对于NSTEMI，2020ESC指南只推荐罪犯血管进行血运重建处理（Ⅰ类推荐，B级证据），而不推荐进行多支同时干预（Ⅲ类推荐，B级证据）。

在最新的急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）中，关于血运重建治疗的建议更加具体，如下：

●AMICS休克A和B期，通常应直接进行紧急冠状动脉造影和IRA血运重建。

●休克C～E期，应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。

●休克E期，应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益-风险比。

●AMI心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（GCS评分≥8分），应尽快进行冠状动脉血流的全面评估。

●AMICS患者行急诊PCI血运重建时，不推荐常规同期处理非IRA。

➤经皮机械辅助治疗

●左心衰为主的心源性休克：选用Impella LP或者VA ECMO或加TandemHeart。

●心衰为主的心源性休克：选用Impella RP或者VA ECMO。

●难治性呼吸衰竭：选用VV ECMO。

➤血管活性药物的应用

心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）中关于CS血管活性药物治疗建议如下：

●尽快应用血管活性药物（常用：多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；

●如果收缩压尚维持于80～90mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；

●如果已经出现严重低血压（收缩压＜80mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或联合应用多巴胺；

●较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。

小结

➤心源性休克发病率和致死率居高不下。

➤CS新分型需要进一步验证。

➤积极寻找病因并对因治疗，积极应用血管活性药物维持血流动力学稳定，尽早进行血运重建。

➤血流动力学不稳定患者应考虑尽快植入机械辅助装置。