精神科药物在新冠治疗中的潜力
2022-05-16 18:52:01来源：医脉通阅读：14次
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早在新型冠状病毒（以下简称“新冠”）疫情初期，就有人提议“老药新用”——使用一些已获批上市的药物，降低新冠感染者的重症及死亡风险。例如，英国的RECOVERY研究证明，地塞米松可以为严重呼吸道疾病患者带来获益，导致该药在2020年中期得到了广泛的应用。
事实上，很多精神科药物具有抗病毒及免疫调节作用，有望在新冠疫情中发光
例如，氟伏沙明是sigma-1受体（S1R）的强激动剂，可抑制细胞应激反应并产生抗炎作用。2020年，本文作者于权威期刊JAMA发表了一项随机安慰剂对照研究，证明氟伏沙明可预防新冠的临床恶化。
这一发现在规模更大的TOGETHER研究中得到了复制：该研究将1,497 名患者随机分入氟伏沙明100mg bid或安慰剂组，治疗10天。结果显示，氟伏沙明可降低32%的重症进展风险；依从性良好（定义为服用了至少80%的药物）的患者中，氟伏沙明组患者的住院风险降低了66%；氟伏沙明组仅1人死亡，而安慰剂组多达12人。
氟伏沙明现已被包括加拿大安大略省在内的多个组织推荐使用。两项正在进行的研究，即ACTIV-6研究和COVID OUT研究，正在评估较低剂量（50mg bid）氟伏沙明在新冠治疗中的潜力。
基于不断积累的科学证据，以及氟伏沙明的安全性及可用性，本文作者认为，该药应被用于那些很可能因新冠并发症而病重甚至死亡的高危门诊患者。此时，氟伏沙明的推荐剂量为100mg bid，疗程10-15天，可根据耐受性灵活调整；无需实验室监测，但应评估潜在的药物相互作用，因为氟伏沙明可抑制CYP1A2和2C19。大多数情况下，正在使用
另外，对于已经在使用SSRI或SNRI治疗的患者，本文作者不鼓励联用氟伏沙明，也不鼓励将原先使用的抗抑郁药更换为氟伏沙明。
SSRI
除了氟伏沙明这一个例，SSRI类抗抑郁药的其他机制，如抑制高凝状态及血小板过量释放5-HT，以及抑制酸性鞘磷脂酶的功能，可阻断新冠病毒进入及传播至细胞中。例如，一项针对因重症新冠入院的成年患者的研究发现，使用酸性鞘磷脂酶抑制剂（包括所有SSRI）药物者的气管插管或死亡风险较低。
一项针对2020年第一波大流行期间纽约州精神科住院患者的研究发现，SSRI和SNRI，尤其是氟西汀，对新冠感染具有保护作用。此外，一项纳入83,584名患者的研究发现，使用SSRI的患者（尤其是氟西汀或氟伏沙明）死亡率较低。
考虑到开展大型随机对照研究耗时较长且成本高昂，将上述观察性研究的数据用作老药新用的证据是有吸引力的。然而众所周知，观察性研究存在种种偏倚，包括适应证的混杂效应。尽管已有一些技术可以减轻这些偏倚，但纯粹基于观察性数据断言药物有效仍存在争议。例如，一种或一类药物看上去对新冠感染具有保护作用，但背后可能与患者的其他特征或行为有关，如患者因
因此，来自观察性研究的有潜力的结果仍需要在随机对照研究中得到验证，而英国RECOVERY研究等工作则表明，快速取得临床创新是可能的。
新冠后长期神经精神综合征
此外，SSRI及其他抗抑郁药也可能有助于缓解新冠的长期神经精神症状。
“新冠后长期神经精神综合征”（neuropsychiatric long COVID）指相当一部分新冠患者在急性期后存在认知及精神症状；这些症状要么迁延不愈，要么不时出现，令人烦恼、痛苦及致残。“患者主导研究协作组”在新冠后7个月内评估了3,762名患者的症状，发现神经精神症状占主要地位，尤其是记忆及认知功能障碍——超过85%的受访者经历了这些症状，并对日常功能造成了负面影响。其他常见的神经精神症状还包括失眠、焦虑、抑郁，偶尔还有幻觉（幻嗅及其他）。
新冠后长期神经精神综合征的病因可能包括持续病毒感染及长期的高炎症状态，加上社会心理应激。遗憾的是，目前关于新冠后长期神经精神综合征治疗的研究很少。最近一项针对新冠后抑郁的研究发现，使用SSRI 4周后，92%（55/60）的患者治疗有效。无论患者性别、精神疾病史及具体SSRI种类如何，这种显著的抗抑郁获益均可以观察到。作者推测，这种快速起效可能来自SSRI对神经炎症的直接作用，以及此类药物经典的抗抑郁机制（仍有待探索）。
尽管这只是一项单中心开放标签研究，但其结果表明，精神科医生在管理及监督新冠的长期神经精神影响方面发挥着重要的作用。
问题待解
随着疫情的持续发展，我们有必要继续回答有关SSRI用于新冠患者的一系列关键问题。例如：
用于新冠感染者时，氟伏沙明的最佳剂量及疗程是多少？与其他新冠治疗药物（如，单克隆抗体）联用的效果如何？
与氟伏沙明相比，氟西汀的S1R亲和力较低，但同样在临床前及观察性研究中展现出潜力；考虑到氟西汀更广泛可用且更易于使用，该药是否也可作为一种有效的治疗手段？
针对新冠后长期神经精神综合征，最佳的治疗方法是什么？对于哪些患者而言？
目前认为，很多精神药物拥有广泛的分子、细胞及生理效应，包括抗炎、神经保护、心脏保护及抗增殖作用。我们可以预测，来自新冠领域老药新用的经验教训对于其他领域也很重要，从传染病及炎症性疾病，到神经退行性疾病如
文献索引：Lenze EJ, Reiersen AM, Santosh PJ. Repurposing fluvoxamine, and other psychiatric medications, for COVID-19 and other conditions. World Psychiatry. 2022 Jun;21(2):314-315. doi: 10.1002/wps.20983. PMID: 35524600.