右全肺切除术后心脏疝，怎么破？｜病例分享

心脏疝是肺切除术后的罕见并发症，但其十分严重，会危及生命。在大多数情况下，心脏疝会在全肺切除术后 24 小时内突然表现为严重低血压和心脏骤停。应根据胸部X线和心电图结果立即做出诊断，并通过再次开胸手术重新定位心脏，紧急挽救生命。外科医生应该意识到这种潜在的手术并发症及其临床表现，因为延迟诊断会直接导致致命的结果。今天，和大家一起学习一例切开心包的右肺切除术后突然发生心脏疝的病例。

病例描述

69岁女性患者，CT显示右肺门有一直径为 4.5 cm肿物，支气管镜活检显示肺腺癌，术前诊断为 T2bN1M0 IIB 期肺腺癌。

患者接受了右肺切除术和肺门、纵隔淋巴结清扫术 。手术是在胸腔镜辅助下通过开胸完成的。术中，纵向打开心包以分离已被肿瘤侵犯的右肺动脉主干。

游离上腔静脉周围的区域以包围右肺动脉主干并进行足够的淋巴结清扫。心包缺损使用2-0不可吸收缝合线修复。手术顺利完成，手术时间195分钟，估计失血160毫升。患者被拔管并转移到重症监护病房（ICU）。

手术完成 4 小时后，患者在呕吐和剧烈咳嗽后立即出现血流动力学不稳定，心脏骤停，导致她在 ICU 病床上向右倾斜。她立即恢复仰卧位，胸外按压约30秒后心率恢复。 胸部 X 光片显示，心脏旋转并突出到右胸腔。

心电图显示右轴偏移，这在之前的记录中没有看到。

诊断为心脏疝。患者立即被送回手术室，在那里进行了紧急再次开胸手术。由于心脏突出是在患者向右倾斜时发生的，因此左侧卧位被认为是相对安全的。因此，在全身麻醉下，将患者移至左侧卧位，进行紧急再次开胸手术。术中发现显示修复后的心包撕裂，心脏旋转并突出到右侧胸腔。

在心包中的切口延伸后，心脏被手动旋转并返回心包。

心脏重新定位后血流动力学情况明显改善。患者术后回复良好，无其他并发症，于术后第33 天顺利出院。

总结

大多数情况下，肺切除术后心脏疝发生在手术后 24 小时内。胸部 X线、心电图和超声心动图可用于诊断心脏疝。诊断后，通过开胸手术紧急重新定位心脏极其关键。对于本文分享病例，心脏疝的立即诊断和紧急再次开胸有助于挽救患者生命。在最初的全肺切除手术期间，上腔静脉周围的区域得到了很好的减压，以允许完整 的淋巴结清扫。 这种围绕 SVC 的减压程序可能有助 于避免完全停止流向心脏的静脉，从而可能有助于挽 救患者的生命。 虽然心脏疝的危险因素是已知的，但其机制的细节仍不清楚。外科医生应该意识到这种潜在的手术并发症 及其临床表现，因为延迟诊断会导致致命的结果。

参考文献：Inoue M, Yotsukura M, Yoshida Y, Nakagawa K, Watanabe SI. A case of cardiac herniation after right pneumonectomy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2022 May 3:2184923221097841. doi: 10.1177/02184923221097841. Epub ahead of print. PMID: 35503409.