中山胸部微创论坛｜谭黎杰教授：食管癌新辅助治疗模式多样，仍需继续探索

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顺应时代发展潮流，使命呼唤担当，复旦大学附属中山医院胸外科于2010年11月5日至7日成功主办了首届中山胸部微创论坛暨腔镜学习研讨班。不忘初心，砥砺前行，中山胸部微创论坛12年来坚持呈现着最精彩的学术盛宴。与智者同行，用全观的视野去解析和透视生命的希望，第十三届中山胸部微创论坛暨2022中山胸部肿瘤多学科国际论坛于5月9日-14日顺利召开。会议期间，医脉通有幸采访到复旦大学附属中山医院谭黎杰教授，为我们分享了食管癌新辅助治疗应用现状和挑战。

医脉通：您在本次大会上发表了关于新辅助放化疗和新辅助化疗在中国食管癌患者中的临床获益对比，可否请您为我们介绍一下研究结果？

谭黎杰教授：该研究始于2017年1月份。研究背景是当时CROSS研究的中期结果提示同步放化疗优于单纯手术治疗，此外JCOG1109研究在进行中暂未公布研究结果，而国内临床上以新辅助化疗为主，化疗方案以两药为主，不同于日本的CF方案，国内一般选择TP方案化疗。TP化疗方案在既往的国际上的食管癌治疗的研究中，是作为二线方案，但没有和传统的CF方案头对头的临床研究，在各个指南上，也未纳入TP方案作为食管癌的一线化疗方案，但国内临床上普遍应用，而且可观察到的临床效果较好。因此，本研究是将国内常用的TP方案与国际一线标准治疗相比较。实际上，在本研究和JCOG1109研究结果公布前，对于新辅助治疗应选择放化疗还是单纯化疗是没有确实的结论的。本研究也对比了同步放化疗与化疗的疗效。此外，本研究选择了中国T3-T4aN0-1M0患者，原因在于我国此类患者较常见，且常行新辅助治疗，而未选择T1-T2类患者的原因在于其原发灶肿瘤较小，临床分期诊断较难，可能造成一定偏倚，并且这部分患者常行手术治疗，而非新辅助治疗。

根据既往的临床数据，回顾性分析结果显示局部大肿物同步放化疗疗效更好，且获益较明显。但本前瞻性、多中心研究结果提示，新辅助同步放化疗与单纯化疗并无明显统计学差异。尽管本研究结果为阴性，但仍提供了许多有价值的临床信息。第一，对于局部晚期的食管鳞癌同步放化疗和化疗的三年总生存（OS）分别为64%和58%，虽未达到统计学差异，但可观察到同步放化疗的疗效略优于化疗。进一步分析发现，两组中能够行R0手术切除患者的无复发生存率（RFS）相似。也就是说，尽管新辅助同步放化疗的病理完全缓解（pCR）率较化疗更高，但对于行新辅助治疗后能够手术完全切除肿瘤的患者，同步放化疗与化疗的疗效无差异，也再一次提示了外科根治性手术在综合治疗中的重要性。

医脉通：对于食管癌患者，能否请您谈谈哪些因素能影响围手术期患者的预后？目前有哪些措施可提高这部分患者的预后？

谭黎杰教授：首先，是临床分期。随着药物的研发和治疗的改善，分期的重要性有所忽视。食管癌TNM分期（第八版）除了将鳞癌、腺癌等区分开，并纳入临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）以及新辅助病理分期（ypTNM）标准。在临床实践中，由于术前对于淋巴结转移情况的诊断较难，患者临床分期的判定很难做到精准。而对于淋巴结转移超过7枚（N3）食管癌患者，其预后相对较差。如何精准地判断临床分期，是影响手术预后的重要因素之一。

其次，是治疗方法。目前，有化疗、放疗、免疫治疗等多种单独或联合的治疗手段。在临床应用中，除了考虑治疗效果，还应考虑其副作用，如法国FFCD9901研究提示术前放化疗联合手术治疗后围手术期死亡率超过10%，可能是新辅助治疗组患者OS未获益的原因之一。治疗方案的选择不当，将会影响患者手术后的预后，如何选择合适的治疗方案是临床上亟待解决的难点之一。以精准为主，精确的分期、精准的选择、合适的治疗方案的个体化应用等综合运用才能提高患者的预后。

医脉通：食管癌患者使用新辅助治疗的比例正在逐渐增加，您认为免疫联合化疗以及双免治疗在新辅助治疗中的应用前景如何？可能会面临哪些挑战？

谭黎杰教授：免疫治疗目前是研究热点，多个研究在进行中，如KEYSTONE-001、NICE等研究。从短期来看，免疫治疗的肿瘤的控制率和pCR率较优，但这些优势能否转化成为长生存，仍需更多临床研究数据支持。此外，免疫治疗能否取代现有的标准治疗方案，以及合适的应用时机，也仍需探索。双免治疗目前在食管癌领域暂未有较多应用。在其他瘤种中观察到可观的疗效，同时也需要注意治疗的副作用。随着新药的研发和临床试验的开展，相信未来会带来更多的治疗选择。

对于免疫药物的挑战，首先是如何挑战传统的治疗模式，包括治疗方案的选择，如免疫单药、免疫双药、免疫联合化疗等，以及应用的时间，如何时开始、何时结束等。其次是免疫药物应用的挑战，包括将面临的副作用的挑战，如血糖、肾上腺皮质功能等影响。目前，免疫治疗仍需更多的临床研究数据进行探索。