程旭峰教授：关于调脂目标值及时机的4点启示 | 4C 2022

我国的ASCVD发病率持续上升，2017年我国心血管病死亡总数达到4378万，ASCVD成为我国居民死亡首位原因。其中，脑血管病和缺血性心脏病持续成为我国居民前两位死亡原因。动脉粥样硬化斑块的形成和发展是ASCVD的主要病理基础，如能越早干预，越容易逆转，获益也就越大。包括调脂治疗在内的综合管理是ASCVD防治的基石。

然而，DYSIS-CHINA研究显示非基层医院的极高危患者的LDL-C达标率为41.2%，高危患者LDL-C达标率为58.6%，提示我国血脂异常的防治现况不容乐观。在2022年中国临床心血管病学大会（4C 2022）上，来自浙江大学医学院附属第二医院的程旭峰教授，就实践指南中血脂相关要点对调脂目标值和调脂时机进行讲解。

2021年8月ESC心血管疾病预防临床实践指南发布给我们带来许多启示，程旭峰教授将其总结为以下4点：

强调风险评估基础上的危险因素综合管理

对所有人群，包括看似健康人群、ASCVD人群和特殊风险人群进行危险分层和生活方式的调整。

1. 看似健康人群心血管风险和危险因素管理流程

（1）首先是戒烟、生活方式改变和控制血压。然后，70岁以下患者采用SCORE2评分进行10年心血管风险评估，70岁以上则采用SCORE2-OP评分。

（2）对不同人群调脂目标不尽相同。

1）对于高风险人群，需要进行充分调脂处理以及血压控制，LDL-C目标值在1.8mmol/L以下；

2）对于极高危人群，LDL-C控制在1.4mmol/L以下；

3）对低风险人群，进行一般管理，但是对他们的LDL-C期望值为2.6mmol/L以下。

2. ASCVD人群心血管风险和危险因素管理流程

对确诊ASCVD患者的风险管理分两步走：

（1）第一步，生活方式改变、控制血压的同时LDL-C水平降低超过50%且＜1.8mmol/L；

（2）第二步，对特殊人群应该进行强化治疗，比如10年风险高的，有合并症且衰弱的，有终生CVD风险且能从治疗中获益的，患者有治疗意愿的。

3. T2DM人群心血管风险和危险因素管理流程

（1）该类人群应进行生活方式改变并且将糖化血红蛋白控制＜7%。

（2）对于未确诊ASCVD患者：

1）如果患者未确诊ASCVD且为低风险，不推荐设立额外预防目标；

2）若为高风险，则需要将LDL-C控制在2.6mmol/L以下；

3）若未确诊ASCVD患者需要强化治疗，需要将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

（3）对于确诊ASCVD的T2DM患者，如果有严重靶器官损害，需要将LDL-C控制在1.4mmol/L以下。

进一步强化深化LDL-C越低越好的血脂管理理念

1. LDL-C值越低越好：LDL-C对心血管风险的影响是由LDL-C的基线水平和总暴露时间决定。

2. 如果根据危险分层设定的LDL-C目标值无法达到，应至少将LDL-C降低50%，并尽力减少其他危险因素。

3. 使用他汀类药物、依折麦布以及PCSK9抑制剂（如果需要）降低ASCVD风险的程度与LDL-C的绝对降低程度成正比。

4. 重要的是，在男性和女性，年青和老年（75岁），伴或不伴糖尿病的患者中，降低LDL-C对事件风险的降低没有差异。

5. 各类人群降脂目标

（1）看似健康人群

1）年龄＜70岁，看似健康的极高危患者。应考虑将LDL-C降至＜1.4mmol／L且LDL-C较基线降低50％以上（Ⅱa类推荐，C级证据）。

2）虽无ASCVD或糖尿病但心血管高危的年龄＜70岁患者。应考虑将LDL-C降至＜1.8mmo／L且降低50％以上（Ⅱa类推荐，C级证据）。

3）对于年龄≥70岁的老年人，当ASCVD风险为高危或以上时，可考虑启动他汀类药物治疗作为一级预防（Ⅱb类推荐，B级证据）。

（2）ASCVD患者：确诊ASCVD患者，应将LDL-C降至＜1.4mmol／L且较基线降低≥50%。

（3）糖尿病患者

1)     对于极高危的2型糖尿病患者（例如，确诊ASCVD和／或严重靶器官损害），推荐进行强化降脂治疗：LDL-C治疗目标为较基线降低≥50％，且LDL-C目标值＜1.4mmol／L（55mg/dL)（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2)     对于年龄＞40岁的高危2型糖尿病患者，推荐进行降脂治疗：LDL-C治疗目标为LDL-C降幅≥50％，且LDL-C目标值＜1.8mmol／L（70mg／dL）（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3)     对于年龄≤40岁、存在靶器官损害证据和／或LDL-C水平＞2.6 mmol／L（100 mg／dL）的1型或2型糖尿病患者，只要未计划怀孕，可考虑采取他汀类药物治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

4)     LDL-C未达标时应考虑他汀类药物联合依折麦布治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

继续推荐以他汀为基础的调脂方案

1. 对于年龄＜70岁人群，推荐予以最大耐受剂量的高强度他汀类药物治疗以达到特定危险分层人群的目标值。

2. 对于≥70岁人群

（1） 建议老年ASCVD患者使用他汀类药物治疗，使用方法与年轻患者相同（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2） 当ASCVD风险为高危或以上时，可考虑启动他汀类药物治疗作为一级预防（Ⅱb类推荐，B级证据）。

（3）如果可能发生明显的肾功能损害和／或药物相互作用，建议以低剂量开始使用他汀类药物（Ⅰ类推荐，C级证据）。

3. 对CKD患者

（1）对于非透析依赖性的3-5 期CKD 患者，推荐使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）对于在透析开始时已经使用他汀类药物、依折麦布或他汀类药物／依折麦布联合用药的患者，应考虑继续使用这些药物，尤其是合并ASCVD的患者（Ⅱa类推荐，C级证据）。

（3） 对于不伴有ASCVD的透析依赖性CKD患者，不推荐启动他汀类药物治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。

鉴于调脂治疗的长期性，需强化和坚持

中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）提出他汀应用取得预期疗效后继续长期应用，如能耐受应该避免停用。此外，中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）同样认可药物治疗长期坚持才能有更佳临床获益。

医生应不带主现判新的考虑并询问每位患者的依从性，持续关注他汀与其他药物可能相互作用。对于肌痛患者，在肌酸激酶没有显著增加的情况下，换用不同的他汀类药物或每周有几天使用低剂量他汀，并逐渐增加频率和剂量。