糖尿病，可不是查查血糖就够了！

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上至口腔下到足，外查皮肤内问心…… “完美的”糖尿病体格检查，应包括这9项内容！

“糖心”、”糖肾”、“糖足”等糖尿病并发症是患者面临的重要健康负担，完善的体格检查能够帮助在疾病早期发现糖尿病并发症的蛛丝马迹，以便尽快予以干预。

眼科检查

➤1型糖尿病：在诊断的5年内进行首次检查，然后至少每1-2年检查一次；

➤2型糖尿病：确诊时进行检查，然后至少每1-2年检查一次。

糖尿病视网膜病变（DR）是导致糖尿病患者失明的主要原因。DR早期，症状往往并不明显，直至出现黄斑水肿或增殖性视网膜病变才会出现明显症状，凸显出早期筛查的重要性。

考虑到病程、血糖控制情况、高血压、高脂血症、肾病、神经病变都会促进DR的发生，对于高危患者来说，眼科检查更应是必不可少的一项。

口腔检查

建议每次就诊时检查。

越来越多的证据表明，口腔健康与糖尿病存在着密切的“双向”关系：口腔疾病会增加血糖的控制难度，反过来糖尿病也会增加口腔疾病风险，治愈牙周病则有助于改善血糖控制。

这种密切的关系凸显出糖尿病患者接受口腔检查的必要性。若发现患者伴有诸如口臭、牙龈肿胀、出血等牙周炎/牙龈炎的早期症状，建议到牙科进行进一步评估和管理。

甲状腺检查

➤1型糖尿病：诊断时预计检查，之后每年检查1次；

➤2型糖尿病：每年检查1次。

门诊工作中，进行简单的甲状腺触诊就可以发现累及甲状腺峡部和侧叶的弥漫性肿大，甲状腺肿则提示桥本甲状腺炎（最常见的自身免疫性甲状腺疾病）和格雷夫病（甲亢的自身免疫原因）的可能。医生应考虑是否需要进一步的生化评估。

2020ADA指南建议：1型糖尿病患者应在诊断糖尿病时应对自身免疫性甲状腺疾病进行筛查。此后，每年评估一次。对于2型糖尿病患者来说，建议每年评估一次甲状腺。

血压

建议每次就诊时检查。

数据显示，20%~60%的糖尿病患者可能伴有高血压。高血压与大血管、微血管疾病风险增加密切相关，合理的降压治疗，有助于降低心血管风险，保护肾功能。因此，每次就诊时，应对患者的血压进行测量。

血压检测的规范流程

检测前应至少休息5分钟，患者坐位，手臂与心脏齐平，根据上臂周长选择合适的袖带尺寸，应重复测量。血压检测的其他方式，如家庭血压自我监测和24小时动态血压监测，有助于避免白大褂效应。

血压目标的制定

2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南和由美国糖尿病协会（ADA）更新的糖尿病医疗保健标准一致：

➤对于糖尿病合并血管硬化性心血管疾病（ASCVD）或10年ASCVD风险等于或大于15%的患者，在安全的前提下，血压目标可以设定为＜130/80mmHg；

➤对于10年心血管疾病风险较低（低于15%）的糖尿病和高血压患者，血压目标可以设定为＜140/90mmHg。

体重指数和腰围

建议每次就诊时检查。

超重/肥胖是糖尿病发生、发展的重要危险因素，风险随着肥胖程度的增加相应上升，而减重则带来诸多获益。在诊疗过程中，建议定期跟踪患者的体重和腰围，提出临床管理建议。

1.身体质量指数

身体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）的平方

表1 BMI指数与肥胖

2.腰围

预防腹型肥胖，建议男性腰围不超过85厘米；女性腰围不超过80厘米。

心血管检查

心血管并发症是导致糖尿病患者死亡的主要原因。

体格检查时，若发现患者伴有心动过速、心率不规则、第三心音或第四心音、心杂音（如二尖瓣回流或室间隔缺损）、高/低血压、下肢水肿和颈静脉压升高提示心血管疾病。此外，脉搏异常可能提示外周动脉疾病（PAD）。

PAD的表现包括脉搏异常、可听到嘈音、下肢伤口未愈合、毛细血管回流延迟、四肢冰冷和下肢坏疽等，出现上述症状的患者建议进行踝肱指数（ABI）检测，以进一步筛查PAD。

足部检查

➤1型糖尿病：在确诊后5年内进行首次检查，然后每年进行一次检查。若伴有感觉异常、足部溃疡或截肢，则建议每次就诊时进行检查；

➤2型糖尿病：诊断时进行检查，然后每年进行一次检查。若伴有感觉异常、足部溃疡或截肢，则建议每次就诊时进行检查。

Elliott Joslin在1934年指出“糖尿病坏疽不是天生的，而是土生土长的”。糖尿病患者足部溃疡的终生风险高达34%，并且大大增加死亡风险。在合并糖尿病视网膜病变、肾病（尤其透析）等的情况下，患足部溃疡风险进一步增加。

应仔细询问患者的基本病史，如是否有足部溃疡或截肢/趾史，是否存在足、腿部不适，包括麻木、刺痛、跛行和静息痛等。

应对足部进行评估，如对溃疡或异常红斑区域（包括指间间隙）进行全面检查，以及是否出现胼胝、指甲营养不良、甲沟炎以及足部之间的局部或整体皮肤温度差异等情况，必要时考虑转诊至足部专家处接受治疗。

皮肤检查

建议每次就诊时检查。

数据显示，30%~91%的糖尿病患者在一生中至少经历过一种皮肤病并发症。

1.常见皮肤病

➤黑棘皮病：黑棘皮病是一种常见的疾病，特征是腋窝、腹股沟和后颈部等部位出现深红色天鹅绒状斑块。通常无明显感觉，极少数情况下可能会有疼痛、臭味或浸润表现。黑棘皮病分良、恶性，二者具有相似的临床和组织学表现。良性黑棘皮病通常发生在2型糖尿病合并肥胖的患者中。此外，胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征、脂肪营养不良、肢端肥大症和库欣综合征患者也可能出现黑棘皮病。

➤糖尿病性皮肤病：也称为胫骨斑点或色素沉着的胫前斑，大约一半糖尿病患者会受此影响，尤其是伴有微血管病并发症的患者。糖尿病性皮肤病表现为多个无明显感觉、圆形、暗红色至粉红色丘疹或斑块，多出现于胫前皮肤。病变会在1~2周内发展为边界清晰、萎缩的棕色斑点和斑块，呈细鳞状。

➤白癜风：白癜风是一种慢性色素脱失性皮肤疾病，可发生在身体的任何部位，特别是面部、生殖器和手部。皮肤病变大小从几毫米到几厘米不等，通常有清晰的边界。相比于与2型糖尿病患者，1型糖尿病患者更容易患白癜风（3.6%比0.4%）。

➤银屑病：银屑病是一种较为常见的慢性炎症性皮肤病，具有全身性表现，呈现出瘙痒的鳞片表现，最常见于膝盖、肘部、躯干和头皮。

2.注射部位反应

若轮换不当，胰岛素注射部位可能发生脂肪变化，表现为小酒窝或凹坑，亦称为脂肪营养不良，可能会导致胰岛素吸收不足和血糖控制不佳。

此外，连续血糖监测传感器、胰岛素泵等新设备的出现，增加了皮肤过敏反应、脂肪营养不良和皮肤感染的可能，主要表现为荨麻疹、湿疹、皮肤发红和脂肪分布不均。很大程度上成为了器械使用的障碍，也是停用的主要原因。

3.真菌感染

糖尿病患者可能会出现复发性真菌感染，如体癣和甲真菌病。

➤体癣：表现为环状斑块或斑块，表现为瘙痒性、圆形、椭圆形、红斑或色素沉着过度的鳞状病变，离心扩散。

➤甲真菌病：是一种常见的指甲真菌感染。

4.细菌感染

在糖尿病患者中，葡萄球菌和β溶血性链球菌感染是最常见的细菌性皮肤感染，严重可出现坏疽，甚至坏死性筋膜炎。

➤坏疽常见于糖尿病足感染，分为干性坏疽和湿性坏疽：干性坏疽表现为皮肤质地坚硬干燥，健康组织和坏死组织之间界限清晰，通常影响脚趾、手指远端；湿性坏疽表现为湿漉漉、严重肿胀并伴有水泡，属于外科急症。

➤坏死性筋膜炎属于外科急诊，可表现为红斑、水肿、剧烈疼痛、捻纹、皮肤大疱、坏死或瘀斑。全身症状包括发热、心动过速和低血压。

心理状况评估

维持心理健康是实现糖尿病治疗目标的重要条件，但糖尿病患者往往面临着更高的抑郁风险。建议使用评分量表等对患者抑郁、焦虑、饮食失调和认知能力进行常规评估，尤其要关注患者就诊以来的情绪变化。

表1 检查项目与频率

医脉通编译整理自：Malik A, Ananthakrishnan S. Diabetes Physical Examination. MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA. 2022 May,106（3）: 483-494.DOI: 10.1016/j.mcna.2021.12.007, PMID:35491068