在不同心血管事件风险人群中，依折麦布和PCSK9抑制剂该如何使用？华西专家牵头发布国际指南！

在降脂治疗的临床实践中，临床医生可能经常面临以下问题：对于已经在服用最大剂量他汀或对他汀类药物不耐受的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＞1.8mmol/L（＞70mg/dL）的患者，是否应加用另一种降脂药物（如PCSK9抑制剂、依折麦布）来降低主要心血管不良事件（MACE）风险？如果患者需要加用一种降脂药物，选择哪种药物更好？在加用了其中一种降脂药物的情况下，是否还应该加用另一种降脂药物？

基于上述临床问题，华西医院老年医学中心的郝秋奎副教授联合多国专家在《英国医学杂志》（BMJ）以封面文章的形式发表了依折麦布和PCSK9抑制剂的国际临床实践指南。

适用人群

该指南适用于已经在服用最大剂量他汀或对他汀类药物不耐受、LDL-C水平＞1.8mmol/L（＞70mg/dL）、有意愿进一步降低心血管事件风险的患者。需要注意的是，既往使用他汀的过程中曾出现严重肌肉症状的患者（可能被视为他汀不耐受）应首先考虑重新开始使用低剂量他汀，以排除反安慰剂效应。

与传统的关注胆固醇水平的降脂治疗指南不同，该指南根据患者的心血管事件风险分层来制定降脂策略。临床医生在应用这一指南时，需要使用可靠的风险评估方法来准确地判断患者的基线心血管风险。然而，许多风险预测模型采用的都是10年心血管风险，与多数相关临床试验都持续不到5年的情况并不一致。因此，指南小组选择了最广泛采用的计算器（PREDICT）来估算患者的5年MACE风险。

图1 指南推荐的适用人群

指南推荐

对已接受最大可耐受剂量他汀类药物（通常为高强度他汀）且LDL-C水平＞1.8mmol/L（＞70mg/dL）的患者，指南推荐的治疗方案具体如下（如图2所示）：

➤低风险（5年MACE风险＜5%）：指南推荐不加用第二种降脂药物（强推荐）；

➤中风险（5年MACE风险为5%-15%）：指南建议不加用第二种降脂药物，但如需加用则首选依折麦布（弱推荐）；

➤高风险（5年MACE风险为15%-20%）：指南建议加用第二种降脂药物，并首选依折麦布（弱推荐）；

➤极高风险（5年MACE风险＞20%）：指南建议加用第二种降脂药物，并首选依折麦布（弱推荐）；建议在依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂（弱推荐）。

图2 对已接受最大可耐受剂量他汀的患者的推荐

对于不耐受他汀且LDL-C水平＞1.8mmol/L（＞70mg/dL）的患者，指南推荐的治疗方案具体如下（如图3所示）：

➤低风险（5年MACE风险＜5%）：指南推荐不加用降脂药物（强推荐）；

➤中风险（5年MACE风险为5%-15%）：指南建议不加用降脂药物，但如需加用则首选依折麦布（弱推荐）；

➤高风险（5年MACE风险为15%-20%）与极高风险（5年MACE风险＞20%）：指南建议加用一种降脂药物（强推荐），并首选依折麦布；建议在依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂（弱推荐）。

图3 对不耐受他汀的患者的推荐

总结

目前，由于证据有限，指南小组提供的多为弱推荐，在实际应用这些推荐时，仍有赖于医患共同决策。

根据指南小组推荐，对于已经在接受他汀治疗的患者，伴有MACE高风险或极高风险的患者可加用第二种降脂药物，而低风险患者则无需加用。在决定加用第二种降脂药物的情况下，指南小组更建议加用依折麦布。

此外，对于已经接受他汀治疗的极高风险成年患者，或对他汀不耐受的极高风险和高风险成年患者，可在依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂。

参考文献：Hao Q, Aertgeerts B, Guyatt G, et al. PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations. BMJ. 2022 May 4; 377: e069066. doi: 10.1136/bmj-2021-069066. PMID: 35508320.