郭立新教授：当糖尿病遇到肌少症性肥胖，如何管理？| 2022北大糖尿病论坛

医脉通整理报道，文章经郭立新教授审核。

导语：肥胖患病率在世界范围内快速上升，随之而来的是糖尿病等代谢疾病形势日益严峻。

2022年5月21日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》联合主办的第十八届“2022北大糖尿病论坛”如期举行。本次论坛的主题为“糖胖病”，同时设立基础、专题两个分会场。本次论坛阵容豪华，云集了来自全国各地知名医院的内分泌领域专家、学者。会上，来自北京医院·国家老年医学中心的郭立新教授，以“肌少症性肥胖与糖尿病”为题，为大家带来了精彩的学术报告。

专家介绍

郭立新 教授

北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任，二级教授，主任医师，博士研究生导师，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长，北京医师协会内分泌分会会长，北京医学会常务理事，北京医学会糖尿病学分会前任主任委员，享受国务院政府特殊津贴。

关注肌少症：人体肌肉量下降，25岁是个节点

什么是肌少症？中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会将其定义为“与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”的一种疾病。

郭立新教授指出，人体的肌肉量和肌肉力量会随着年龄逐渐减少或减弱，肌少症在老年人群中较为常见，一项使用亚洲肌少症工作组（AWGS）诊断标准的相关研究表明，中国大陆60岁以上农村男女性肌少症的患病率分别为6.4%和11.5%。

肌肉量与年龄：研究显示，人体在25岁之后，肌肉量出现逐步下降，40岁之后，下降速度达到8%，70岁之后，下降速度达到15%！

图1 肌肉量与年龄的关系

肌肉力量与年龄：20~30岁时，人体肌肉力量达到峰值，之后随着年龄增长逐步下降， 80岁时，男性和女性中握力下降（较性别峰值降低2.5SD）的比例分别为23%和27%。

图2 握力随年龄的变化曲线：来自英国12项队列研究的汇总结果

肌少症性肥胖并不少见，糖尿病人群高发

什么是肌少症性肥胖？1996年，UCLA的学者首次提出了肌少症性肥胖（SarcopenicObesity）这一概念，并且近20年相关文献数量逐年增加，肌少症性肥胖成为老年肥胖中的一种新的类型。不过，学术界对肌少症性肥胖的定义和诊断标准意见不一。

2022年，ESPEN-EASO联合发布新专家共识，将肌少症性肥胖定义为“肌少症和肥胖同时存在的状态”，并提出肌少症性肥胖的筛查和诊断程序。

图2 肌少症性肥胖诊断的具体流程

肌少症性肥胖增加2型糖尿病风险：临床观察发现，2型糖尿病患者肌少症性肥胖的发病率明显高于一般人群。一项由北京医院牵头的多中心横断面研究，纳入北京9家医院1,125例50岁以上2型糖尿病的门诊患者，发现50岁以上糖尿病患者总体肌少症性肥胖的患病率为7.6%（肌少症依照2018 EWGSOP2 诊断标准；BMI≥25kg/㎡诊断肥胖）。肌少症性肥胖的患病率随年龄增长而增高，且男性高于女性，在75岁以上男性2型糖尿病患者的患病率高达28.1%。

图3 T2DM患者肌少症性肥胖患病率（≥50岁）

当糖尿病遇到肌少症性肥胖，怎么办？

郭立新教授指出，对于肌少症性肥胖患者的理想治疗目标是：降低体脂、增加肌肉量和力量，同时避免/降低体重减轻对肌肉和骨骼的不良影响。那么，具体应该怎么做呢？

1.肌少症性肥胖的干预措施

建议从热量限制、有氧运动、抗阻运动等方面对患者予以临床指导。

表1 肌少症性肥胖的管理建议

2.临床问题：是否应该降低体重？

减重通常伴随着肌肉的丢失，肌少症性肥胖患者是否需要降低体重呢？一项关于生活方式干预减重的荟萃分析结果发现，肌少症性肥胖患者可以通过减重得到以下获益：全因死亡风险降低15%、提高身体机能、改善峰值摄氧量和峰值代谢当量、增加肌肉力量、改善骨关节炎和改善生活质量；其风险包括：骨丢失、肌肉量下降、脆性骨折风险增加39%和增加运动造成的肌肉骨骼损伤。

研究者发现减重的获益/风险比可能取决于减重的方式，联合有氧/抗阻运动可以抵抗上述的减重风险，并带来心血管代谢的获益，从而改善患者多种结局。

3. 临床问题：降糖药物对肌少症性肥胖有何影响？

郭立新教授指出，降糖药物对肌少症性肥胖的影响是复杂的。几乎所有的降糖药物都可以通过改善血糖控制、增加胰岛素敏感性、抑制炎症和氧化应激等方式对肌肉减少症产生有益的影响。不过，有研究显示导致体重增加的磺酰脲类药物和胰岛素可能会因为加重胰岛素抵抗而增加肌肉减少症的风险。此外，降糖药物本身可能通过涉及骨骼肌生理学的几种机制影响蛋白质合成和分解代谢，从而导致肌肉减少症；然而，这方面的数据目前尚不清楚或存在争议。

图4 降糖药物对于肌少症/肌少症性肥胖可能的影响

4.临床问题：GLP-1RA对于肥胖患者身体成分有何影响？

郭立新教授团队进行了相关研究，纳入80例成年肥胖2型糖尿病患者（平均年龄52.6±9.7岁），在原有降糖方案基础上加用利拉鲁肽或仅给予饮食指导，观察12周后发现利拉鲁肽组糖代谢和体重改善优于对照组，体脂肪和内脏脂肪含量下降更显著，且治疗前后肌肉量和握力无显著改变。

5.临床问题：未来可能有哪些治疗手段？

对于肌少症，有潜力的治疗方式包括：Anamorelin（促进食欲，增加抗炎和促合成作用提高瘦组织体重） 、间充质干细胞、肌生成抑素（myostatin）抑制剂、神经肌肉激活和睾酮/选择性雄激素受体调节剂等。

减重药物：FDA已批准多种药物用于治疗肥胖，如利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、奥利司他和司美格鲁肽，但此类药物用于肌少症性肥胖人群的数据有限。

维生素K：可以抑制骨吸收和破骨细胞形成，可能有助于减轻主动减重后的骨质丢失，但对骨密度和骨折影响的数据尚存在矛盾。

总结

郭立新教授对本次讲座进行了总结：人口老龄化和肥胖流行率的上升使得肌少症性肥胖正在成为新的健康挑战，缺乏一致性的定义和诊断标准阻碍了对该疾病的深入研究及预防和治疗策略的制定；肌少症性肥胖与代谢疾病之间存在显著的相互作用，常常合并发生，其机制和管理策略尚需更多研究；针对肌少症性肥胖尚缺乏特异性的治疗，以生活方式干预为主的减重是主要手段；老年患者中减少体脂肪的获益仍是显著的，但应考虑针对性的策略防止或减轻对骨骼和肌肉的不良影响。