一文总结丨关注女性CKD患者的特殊情况

目前，越来越多的年轻人群患有慢性肾脏病（CKD）。然而，对于女性CKD患者而言，CKD会影响其发育与生育，对患者身心和家庭带来困扰。然而，目前的研究表明，许多肾内科医师、学者对这一方面的研究不够深入，没有接受较好的培训。

2021年11月，kidney international reports发表了关于女性CKD患者应注意的发育与生育问题¹。本文根据此综述和中国的相关数据与研究，将CKD对女性生殖系统的影响分为了对月经的影响、性生活、生育以及雌激素对CKD的影响。

一、女性CKD患病率高于男性

目前的研究显示，女性CKD患病率高于男性，美国2011-2012的CKD发病率研究显示，女性为7.8%，而男性为5.9%。中国上海浦东的研究显示女性为14.69%，而男性为6.77%。然而，终末期肾脏病（ESRD）的患者中，男性占比较高。这表明CKD对两性的影响有较大差异²。那么，CKD对女性的发育、生育乃至激素的影响究竟如何呢？

二、CKD对月经的影响

1.月经不调

对于健康女性而言，正常的月经周期为24至38天。而CKD患者的月经明显不调，这与下丘脑-卵巢-垂体轴和肾脏内分泌功能紊乱相关。在肾衰竭患者中，促性腺激素的释放受损，导致促卵泡刺激激素和促黄体生成素缺乏，因此雌二醇水平降低，进一步降低了促黄体生成素的水平以及排卵。此外，CKD还能引起泌乳素异常，下丘脑-卵巢-垂体轴会抑制促性腺激素的分泌与释放，导致子宫异常出血。在一项前瞻性试验中，57例CKD4期青少年女性患者被纳入了研究。49%的患者催乳素异常，并且月经紊乱患者的催乳素水平更高¹。

然而，有研究表明，CKD患者的卵巢储备并未明显减少，部分透析患者可恢复月经、排卵和生育能力。因此，医师应提醒患者注意避孕¹。

2.初潮

在健康青少年中，初潮中位数为12~13岁，然而初潮发生较早和较晚都与不良健康事件相关，包括心血管疾病、CKD和全因死亡风险。从肾脏病专家的角度而言，了解初潮的年龄是一个重要的考虑因素，特别是患者是青少年女性。美国儿科学会建议，青少年女性的初潮和月经周期是患者的一个重要体征。然而，在实际临床工作中，这一体征却常常被忽视，美国和波多黎各的肾脏病学家较少记录青少年女性患者的初潮时间甚至月经史¹。

3.异常出血

异常子宫出血的定义是破坏一个健康月经周期的出血量、持续时间、频率和月经的规律性。在一般育龄妇女中，估计异常出血的发生率约为10~30%。在一般青少女女性中，严重、罕见和没有月经出血的患病率分为34%、20%和8%，然而关于CKD女性的异常出血信息较少¹。

一项前瞻性队列研究发现，50%的CKD4期和接受透析的青春期女性报告了异常出血。同时，虽然54%的患者在基线时有规律的月经，但只有47%的患者在1年后依然有规律的月经。在另一项研究中发现，在成年CKD女性人群中，异常出血的患病率很高，并随着肾脏疾病进展而日益常见。在一项对17例18~42岁的肾衰竭女性患者的小型研究中，只有1例患者报告有规律月经，而其余患者则没有规律，其中6例报告不规则的异常出血，10例患者则没有任何出血¹。

值得注意的是，有许多CKD女性患者会出现异常子宫出血，特别是大量月经出血。这是CKD人群的一个重要风险因素，可能影响贫血，并对贫血的治疗产生重大影响，此外，还可能影响肾脏移植等一系列问题¹。

三、CKD对女性性生活的影响

与一般人群相比，CKD青少年的青春期较晚，且发生初次性生活的时间较晚。此外，在美国约50%的年轻女性有性功能障碍，而成人女性CKD患者发生性功能障碍的可能性更高，约30%~80%的CKD女性患者报告有性功能障碍。与健康女性相比，她们的问卷评分较低¹。

在一项对106例50岁以下肾脏疾病女性患者的横断面研究中，CKD女性性功能障碍的发生风险最高（81%），而肾移植受者女性发生性功能障碍的风险最低（50%）。而另一项研究表明，对于肾脏病患者而言，肾移植可以提升患者性生活的活跃程度。CKD患者有41%的患者性生活活跃，而肾移植后的比例上升至88%¹。

总的来说，CKD可影响女性性生活，并使女性产生不良心理影响，包括但不限于抑郁、焦虑和不自信¹。

四、CKD对生育能力的影响

与一般人群相比，女性CKD人群的生育能力下降。通常，抗苗勒氏管激素可以评估女性的生育能力和绝经状态。目前的研究表明，在育龄妇女中，CKD患者低于同龄健康人群，这表明CKD妇女的卵巢储备减少¹。

治疗CKD（例如环磷酰胺）可能对生育产生负面影响，因此对于有生育需求的年轻女性需要其他方法来保留患者的生育能力。包括但不限于卵母细胞、胚胎和卵巢组织的低温保存，辅助生殖技术等¹。

更重要的是，肾病科医师应与患者的生育状况进行沟通。加拿大、美国和波多黎各的儿科与成人肾脏病学家研究发现，这3国的肾脏病医师经常与患者讨论环磷酰胺对生育的影响。然而一项研究发现，在国际调查中，虽然95%的肾脏病医师了解肾功能可以影响生殖健康，然而只有35%的医师经常与患者讨论生育问题，并进行生殖评估和备孕或避孕¹。

在避孕时，医师应该注意避孕的方式，除安全套外，其他避孕方式或多或少都有相关禁忌症，如糖尿病、高血压、癌症和系统性红斑狼疮，有些疾病是CKD的常见共病或病因，需医师注意¹。

五、女性性激素对CKD的影响

雌激素一直以来被认为是性腺功能的评估指标，然而雌激素除了影响生殖系统外，还参与了其他组织或器官的各种生理和病例活动。多种肾损伤的动物模型中发现，雌激素可以延缓肾脏细胞凋亡和纤维化过程的进展，这与雌二醇产生一氧化氮合酶、改善组织缺血再灌注损伤、调节肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）、抗炎和抗氧化等多种机制相关²。

总的来说，CKD的发生和发展存在性别差异，而如今部分肾脏病医师并未与女性患者在其生殖健康方面有过多讨论，这可能会影响患者身心健康，若处理不当则可能使患者及其家属抱憾终生。

参考文献：

1.ChangDH, Dumanski SM, Ahmed SB. Female Reproductive and Gynecologic Considerationsin Chronic Kidney Disease: Adolescence and Young Adulthood. Kidney Int Rep.2021 Nov 25;7(2):152-164.

2.周圆, 洪琪综述, 王琛审校. 性激素对慢性肾脏病女性患者的影响[J]. 检验医学与临床, 2021, 18(13):4.