老年风湿病患者的管理有三大难点，如何应对有“技巧”| 权威综述

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欧盟数据显示，约有五分之一的人口年龄≥65岁。然而平均而言，20%的个人寿命中伴随着晚年疾病。多种疾病的重叠出现可能诱发老年综合征，如肌肉减少、衰弱和认知障碍。随着预期寿命的增加，患有类风湿关节炎（RA）等炎症性风湿疾病的老年人数量也将增加。而这部分患者通常具有共病、多重用药（同时使用≥5种药物）和老年综合征，导致临床管理存在诸多挑战。

在此背景下，权威期刊Nat Rev Rheumatol.（影响因子20.543）发布综述，介绍老年炎症性风湿疾病患者在临床诊断、治疗和评估方面的挑战，并给出应对建议。

一、诊断挑战

炎症性风湿疾病老年患者的疾病表现为“典型的非典型表现”。例如，在老年患者中，骨关节炎很可能被误诊为RA，尤其是当病变累积手部小关节时。

患有多种疾病和老年综合征的老年患者更容易出现一些非典型表现。这种非典型表现从不明确、非特异性症状（如精神状态改变或跌倒）到缺乏核心症状（如传染病的发热）各异。因此，老年患者的炎症性风湿病可能会被忽视，诊断过程更具挑战，临床医生应对这种现象保持警惕。例如，谵妄、肌肉减少和骨关节炎可能掩盖或模仿风湿性多肌痛引起的症状。

二、药物治疗挑战

充分控制疾病可以防止进行性残疾和共病的发展，如心血管疾病、骨质疏松症和老年综合征，如肌减少症。同样，对于所有炎症性风湿疾病的老年患者，应尽快考虑使用传统合成DMARDs。目前没有证据表明，年龄本身会显著影响治疗应答或引发更多不良反应。然而，老年患者的共病、多重用药、老年综合征和药物代谢动力学的变化都会影响治疗决策的利弊权衡。这使得对老年患者的治疗往往像是在药物安全性和疗效之间“走钢丝”。

虽然关于使用传统合成和生物制剂DMARDs的疗效和不良反应的数据似乎令人放心，但缺乏真实世界数据。这意味着，尤其是在老年患者中，需要在疾病控制和不良反应之间进行权衡。因此，临床医生必须要考虑患者最想要实现的治疗结局，并与之共同决策。

三、疾病评估挑战

研究表明，高龄、共病和多重用药都会影响常用疾病特异性工具的评估结果，包括关节评分、缓解和应答标准，以及肢体功能评估。

一项研究分析了2037名挪威未接受DMARDs治疗的RA患者的基线数据，结果显示，ESR和28个关节肿胀数得分与年龄相关，而28个关节压痛数和患者整体评估未见相应增加。此外，还有研究显示，共病与实现缓解和治疗应答有关。总之，与年龄相关的特征（如共病、软组织改变和生理性ESR增加）可能会导致临床“高估”老年RA患者的疾病活动度。

这些研究对老年RA患者疾病活动度测量的有效性提出了质疑，并且不确定是否应该将其作为指导该年龄组治疗决策的工具。

四、老年患者的干预建议

共病和老年综合征给患有炎症性风湿疾病的老年人及其医护人员带来了一些独特的挑战。多种健康问题相互干扰，使医护人员很难良好地管理所有疾病。老年综合征的患者通常还伴有功能障碍、心理障碍和社会障碍。而不同地区的多个医护人员的参与可能会出现沟通不良，导致工作重复、检查混乱、错误治疗、不必要的住院治疗和护理协调效率低下等多项问题（图1）。

图1 炎症性风湿疾病（示例为RA）患者共病和老年综合征发病/进展模型和5M原则

临床指南在炎症性风湿病患者的管理中发挥重要作用，但其主要聚焦于药物治疗以控制疾病活动。然而，对于那些治疗负担已经很重的人来说，如何划分健康问题的优先解决顺序是非常必要的。老年患者和临床医生在治疗和健康结局方面的考虑往往有不同的优先顺序。一般而言，患者通常更关注缓解当前的症状，对于老年患者还会注重一些可能与风湿疾病无关的症状（如眩晕和记忆障碍），以及保持自理。而风湿科医生更关注疾病的缓解和长期预后，如关节糜烂。

重要的是要认识到，在老年患者的治疗中，孤立的、针对某个疾病/症状的护理干预是远远不够的。为了满足老年患者更加复杂的需求，可以考虑转诊，如使用“老年医学5Ms”（图1）。5Ms由加拿大和美国老年医学专家于2017年推出，以便协调护理和制定适应老年人需求的管理计划。

对上述主题的深入理解有望将老年患者管理中的重点从高效但有时过于狭窄的单一疾病导向转换到旨在护理完整个体的管理策略。在这种情况下，风湿科医生可能需要将治疗原则从达标治疗和严格控制转向保持自理和整体功能。最后，学者表示，虽然综述的重点是RA，但所有炎症性风湿疾病通常都有相同的原则，因此上述内容可以推及RA之外的多种炎症性风湿疾病。

参考文献：van Onna M, Boonen A. Challenges in the management of older patients with inflammatory rheumatic diseases[J]. Nat Rev Rheumatol. 2022 Mar 21. doi: 10.1038/s41584-022-00768-6. Epub ahead of print. PMID: 35314796.