“菲”长视野——大咖来访丨周利群、魏强教授：《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》面面观

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编者按

前列腺癌作为常见的男性恶性肿瘤之一，在我国具有疾病确诊时分期偏晚、近年来发病率快速升高等特点。雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌最重要的基础治疗之一，其主要目标是将血清睾酮（T）降低并稳定维持于去势水平以下。睾酮与前列腺癌的发生发展密切相关，自《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》^[1]（以下称为“共识”）发布以来，睾酮的科学管理模式在临床中愈发重要。近日，医脉通有幸邀请到北京大学第一医院的周利群教授和四川大学华西医院的魏强教授，为我们解读2021版“共识”，以飨读者。

专家介绍

规范全程，新时代下的新理念

周利群教授：“共识”首次发布于2017年，基于国内睾酮管理的临床应用现状，结合近年来各国指南、共识及文献证据的更新，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）和中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）三大权威机构联合组织专家进行了更新，于2021年4月推出了新版“共识”。

与旧版专家共识相比，新版睾酮管理共识突出四大核心思想：

● 睾酮管理需贯穿全程：包括诊断、评估、治疗及疗效评价；

● 疾病重要节点监测睾酮：包括确诊、复发、新发转移、去势抵抗性前列腺癌（CRPC）、治愈性治疗、ADT 方法改变、化疗、其他治疗起始时；

● 睾酮检测与PSA同步进行：尤其是在重要疾病起始点、治疗切换点或疾病进展阶段需及时同步监测睾酮和 PSA；

● T<20 ng/dL 是更佳预后指标：ADT 期间深度降酮（睾酮 < 20 ng/dL 的更低水平）可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标。

由此可见，本次“共识”更新，着重强调了睾酮的规范化全程管理的重要性，在如今新冠疫情常态化管理背景下，更规范，意味着更佳的预后。

魏强教授：睾酮管理贯穿前列腺癌诊断、评估、治疗及预后评价多个过程，对于不同疾病阶段的患者均具有重要意义。已有多项研究表明基线血清睾酮水平与前列腺癌发病风险、疾病转归具有相关性，因此在疾病的重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）监测睾酮基线值，对患者的预后非常重要。除此之外，应向患者及家属普及睾酮管理的意义，从而取得配合。

图1 睾酮管理关键时间点

深度降酮，新技术下的新选择

魏强教授：国内外指南均推荐，在ADT治疗期间，规律监测睾酮，睾酮应达到并稳定维持在去势水平以下。但是，过去受限于检测技术，临床中将“T＜50 ng/dL”作为睾酮的去势标准。近年来，随着医疗技术的发展，临床医生逐渐认识到，将睾酮降低到更深水平，可为患者带来更佳预后。

对转移性前列腺癌患者的单因素分析结果显示，ADT治疗第1个月，睾酮水平≤25 ng/dL的患者进展为CRPC的风险更低（HR=1.46，95%CI：1.08-1.96，P=0.013）；ADT治疗6个月时，与睾酮水平≥20 ng/dL的患者相比，睾酮水平＜20 ng/dL的患者进展为CRPC的时间显著延长（48个月与24个月，P=0.025）。多因素分析结果证实，睾酮水平＜20 ng/dL是患者具有更长总生存期（OS）的独立预测因素。

基于多项证据，新版EAU、加拿大共识等均推荐“T＜20 ng/dL”作为新的去势标准。此次“共识”首次推荐：ADT期间睾酮下降到更低水平，与更佳的疾病预后和转归相关。

周利群教授：目前ADT常用药物包括促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa）和促黄体激素释放激素拮抗剂（LHRH antagonist），这是两类抑制睾酮生成的药物。它们通过抑制LHRH分泌，继而抑制睾丸分泌睾酮。目前国内临床使用更为广泛的是LHRHa，包括曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林。

一项回顾性分析研究^[2]显示，三种药物在降低睾酮水平上存在一定差异，其中曲普瑞林治疗组在治疗6个月和9个月时均可降低睾酮水平至＜20 ng/dL，且曲普瑞林3月剂型降低睾酮水平至＜10 ng/dL的患者比例最高（P＜0.001）。

理论到实践，新征程下的新探索

魏强教授：CRPC是前列腺癌特征性的疾病阶段，也是切换临床治疗策略的重要时间节点。睾酮达到去势水平以下是诊断CRPC的必要条件，且在CRPC的后续治疗中，仍要继续维持。近年来，与传统的单月剂型相比，更长效的LHRHa剂型逐渐得到临床认可。尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，3个月剂型的应用在保证相同的睾酮控制水平前提下，减少了患者的出行风险，其临床应用优势得到充分体现。如今，曲普瑞林已进入医保，但暂未进入《国家基本药物目录》（简称“基药目录”），我们也期待曲普瑞林尽早纳入“基药目录”，让患者以更低成本得到更好的治疗。

周利群教授：此次“共识”中，鉴于ADT期间睾酮管理的重要临床价值，专家组拟定了睾酮监测和管理规范化流程图，以便于临床医生快速理解及便捷应用。“共识”推荐，ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮；病情进入平稳状态后，可延长睾酮检测间隔至每3-6个月1次。

需注意的是，在强调睾酮监测的同时，不要忘了PSA的检测，PSA和睾酮一同监测、双标并行，可让患者的去势治疗获益最大化。曲普瑞林作为常用的ADT药物之一，不仅可以强效降低前列腺癌患者PSA水平至＜4 ng/ml^[3]，还可深度降低睾酮水平^[4]，让“双标并行”不仅仅成为一句口号，而是真正为患者带来获益。因此，我们也呼吁，将“注射用醋酸曲普瑞林3.75mg”、“注射用双羟萘酸曲普瑞林15mg”以及其他LHRHa纳入“基药目录”，让基层地区的患者也能得到治疗保障。

图2 ADT治疗期间睾酮监测和管理规范化流程^[1]

后记

睾酮管理是前列腺癌全程管理的重要组成部分，新版“共识”的更新，将为我国建立科学的睾酮管理模式，提高新型内分泌治疗时代下睾酮的规范化管理，为提高前列腺癌患者整体生存水平而努力。

参考文献：

[1] 中华医学会泌尿外科学分会,中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会,中国医师协会泌尿外科医师分会.前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2021版)[J].中华泌尿外科杂志,2021,42(04):241-245.

[2] Shim M, Bang WJ, Oh CY, et al. Effectiveness of three different luteinizing hormone-releasing hormone agonists in the chemical castration of patients with prostate cancer: Goserelin versus triptorelin versus leuprolide. Investig Clin Urol. 2019 Jul;60(4):244-250.

[3] 李宁忱,宋毅,姜昊文,丁强,甘卫东,郭宏骞,孙则禹,胡志全,叶章群,魏强,那彦群.长效促性腺激素释放激素类似物治疗转移性前列腺癌的有效性和安全性[J].中华外科杂志,2008(21):1653-1657.

[4] Lebret T, Rouanne M, Hublarov O,et al. Efficacy of triptorelin pamoate 11.25 mg administered subcutaneously for achieving medical castration levels of testosterone in patients with locally advanced or metastatic prostate cancer. Ther Adv Urol. 2015 Jun;7(3):125-34.