陆国平教授：口服他汀出现肝功异常，医生该何去何从？ | OCC 2022

他汀类药物的降脂疗效及其心血管获益已得到反复证实和充分肯定。但因其应用广泛，此类药物相关不良反应并不少见，正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应显得十分重要。在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的陆国平教授基于2014年《他汀类药物安全性评价专家共识》围绕他汀类药物肝功能异常处理进行讲解，并称非常期待预计于年底发表的新的相关指南。

肝功能异常指标

临床体征中黄疸和肝肿大能提示临床医生关注药物对肝是否有损伤，那么肝功能指标异常中有哪些是提示药物副作用的指标？陆国平教授称主要有2项：

1.    氨基转移酶：位于肝细胞中，当肝细胞损伤时，ALT、AST水平升高。

2.    胆红素：位于肝小胆管，其水平的升高，特别是直接胆红素。其实，胆红素水平升高比转氨酶水平升高更能直接准确反映肝脏损伤情况。

在中国，他汀类药物引起肝酶升高的发生率超20%。其中，应用大剂量他汀类药物治疗时，肝酶水平超过正常值上限3倍的发生率为2~3%。

肝酶升高机制

他汀类肝酶升高机制仍不清楚，可能是因该药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏。也可能与以下一些机制相关：

1.    大剂量他汀可引起肝细胞氧化应激，抑制甲羟戊酸的合成导致中心带肝细胞坏死；

2.    合并脂肪肝；

3.    同时使用可能导致肝酶升高药物；

4.    大量饮酒等。

临床处理

1.    肝酶升高处理

1)     无症状的氨基转移酶水平升高＞3倍ULN

       （1）          重新测定，若肝酶水平仍旧＞3倍ULN，应排除是否有其他病因学因素后停药；

       （2）          停药后，每周复查肝功能，直至恢复正常。

2)     无症状的氨基转移酶水平升高＜1.5倍ULN

       （1）          不必停用他汀类药物；

       （2）          加用保肝药物。

3)     无症状的氨基转移酶水平升高位于1.5~3倍ULN

       （1）          他汀类药物减半；

       （2）          加用保肝药物。

4)     肝硬化代偿期、慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者可以安全接受他汀类药物治疗。若肝酶升高，同上处理。

2.    胆红素升高处理

1)     胆红素水平升高＞2倍ULN，或有黄疸：停药，每周复查肝功。

2)     胆红素水平升高＜2倍ULN

       （1）          他汀类药物减半；

       （2）          和/或服用垂盆草冲剂，每周复查肝功。

中国患者更应注重肝酶

2012年FDA推荐在服用他汀前进行肝酶检测，此后只有当临床需要才检测。但是，2013年CFDA并未完全赞同FDA建议。HPS2-THRIVE研究显示中国患者肌病及肝酶升高风险明显高于欧洲患者。陆国平教授认为其原因是中国脂肪肝和肝炎患病率高，导致患者肝脏处于“脆弱”状态。因此，我国患者在服用他汀类药物时，应更加关注肝功能状况。

图1 用药复查流程

会议专题：第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）