周京敏教授：急诊遇“气促”，快速解读化验单 | OCC 2022

呼吸困难是一种主观的呼吸不适感，主要分为急性呼吸困难和慢性呼吸困难。前者在数小时至数日内发生，后者在4-8周以上发生，部分患者可以表现为慢性呼吸急促急性加重。既往研究统计，急诊科中主诉为急性呼吸急促并表现出呼吸窘迫征象（R＞25次/分、SpO2＜93%）的老年人中，最常见病因为急性失代偿心力衰竭。

对急诊中“气促”患者的诊断和鉴别诊断，一直是临床上一重要话题。那么在急诊中面对呼吸困难的患者时，应重点关注哪些检查并且如何快速获取结果中有效信息呢？在近期举行的第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自复旦大学附属中山医院心内科的周京敏教授围绕快速解读化验单进行讲解，并强调临床上对心肺疾病的识别。

诊断思路

诊断需要对病史、症状、体征和诱因进行全面评估。在病史采集中，需要明确气促发作是否存在诱因，气促发作时是否有伴随症状，如胸痛/胸闷、上肢/下巴/颈部疼痛或不适、晕厥、发热、盗汗或杵状指。

呼吸困难的鉴别诊断可以分3大类，氧合障碍、气体交换障碍和神经精神因素。为进一步明确诊断，可行心电图、胸片/胸部CT、超声心动图。此外，BNP/NT-proBNP、TnT、D-二聚体等生化检查和血气分析也有助于诊断和鉴别诊断，周京敏教授对部分化验单结果进行了详细解说，并强调不论是解读化验单、初步诊断还是探求病因时，最主要的是对心肺疾病进行鉴别。

图1 呼吸困难鉴别诊断

化验单解读

1.    BNP/NT-proBNP

1）由心肌细胞分泌，参与血压、血容量以及水盐平衡的调节，利钠排尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量。

（1）其分泌主要由左室壁张力的变化进行调节：

（2）较高的BNP/NT-proBNP水平是对心脏壁压力升高的代偿性反应。

2）临床上主要用于心力衰竭的排除诊断。目前国内、ESC、ACC最新的心衰指南均推荐：

（1）    BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰；

（2）    BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰，但其特异性较急性心衰低；

（3）    射血分数保留型心衰（HFpEF）：BNP/NT-proBNP可不升高，若临床上高度怀疑心衰，可加做负荷试验；

（4）    eGFR较低时，BNP/NT-proBNP意义受限；

（5）    房颤、感染、肺栓塞等其他因素也可导致BNP/NT-proBNP升高，需排除。

2.    cTnT或cTnI

肌钙蛋白是诊断心肌梗死的主要指标，对该指标进行阶段性监测能更好地诊断心肌梗死。同时，还可用于急性心衰患者的病因诊断和预后评估。指标高于正常上限99%时，可以诊断心肌损伤，但是心肌炎和心肌淀粉样变也会造成该数值升高，因此需要行相应辅助检查排除。

3.    D-二聚体

D-二聚体是肺栓塞鉴别诊断的主要指标。2020年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：

1）D-二聚体敏感性高，若二聚体检测阴性，可基本排除急性肺栓塞；

2）临床血流动力学不稳定的高度疑似患者，可直接行肺动脉CTA检查

3）恶性肿瘤、近期手术以及老龄患者可出现D-二聚体假性升高

4.    血气分析

呼吸困难患者通常不需要进行血气分析，但患者病情危急时，可急查血气分析。虽然血气分析指标较多，但主要关注CO2分压即可：

1） 心衰患者过度通气，O2分压，CO2分压均低；

2） COPD患者常有CO2潴留，O2分压低，CO2分压高。

小结

周京敏教授总结，呼吸困难是临床上常见问题，临床上进行诊断需要对病史、症状、体征和诱因进行全面评估，鉴别诊断时应重点对心肺疾病进行识别。实验室检查中BNP/NT-proBNP、TnT、D-二聚体和血气分析均有助于心肺疾病的及时和准确的诊断。

专题报道：第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）