权威综述带你回顾近十年银屑病诊疗进展

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

2014年，世卫组织通过一项决议，认为银屑病是一种慢性、非传染性、疼痛、毁容和致残性疾病，且难以治愈。Christopher E M Griffiths 教授等人对近10年间银屑病的方方面面进行系统回顾，发表于2021年的《柳叶刀》。不得不说，流行病学、基因组学上的进步，为银屑病诊疗带来了新突破。

流行病学和疾病负担

银屑病发生于世界各地，也发生于各个年龄段，影响全球6000多万成人和儿童。儿童的患病率和发病率低于成人，男女发病率相近，平均发病年龄为33岁，有75%的患者在40岁之前发病。银屑病会严重影响患者生活质量，尤其是皮损广泛分布或累及特殊部位，如面部，手掌，掌趾和生殖器等，对患者造成的心理影响更大，易导致抑郁症。除此之外，银屑病还与银屑病关节炎、高血压、肥胖、2型糖尿病、血脂异常（或称代谢综合征）和心血管疾病等许多疾病显著相关，给个人和社会带来巨大负担。

常见类型与疾病成因

银屑病最常见和最易识别的形式是慢性斑块状，其他还包括点滴状、脓疱型、红皮病型及关节病型。银屑病是遗传（尤其是HLA-C*06:02风险等位基因）、免疫与环境因素共同作用的结果。遗传性是导致银屑病的主要风险因素，迄今为止，已识别出超过80个遗传易感基因。环境因素包括链球菌感染、压力、吸烟、肥胖和饮酒等。在过去的20年里，免疫学和遗传学研究已经确定IL-17和IL-23是银屑病发病机制的关键驱动因素。

整体治疗策略

首先，全面考虑疾病严重程度、银屑病关节炎共病、相关的医疗条件以及患者偏好和满意度，同时跟进患者教育，以及对患者生活方式提出建议，如戒烟、减少酒精摄入、减重、改善睡眠和锻炼等。

1.评估银屑病严重程度新标准——二分法

银屑病治疗前需评估疾病的严重程度，国际银屑病协会摈弃轻、中、重度分类法，重新制定了评估标准——二分法，将患者分为两类：适合局部治疗与适合系统治疗。适合系统治疗的患者至少满足以下条件之一：①BSA＞10%，②特殊部位(头皮、面部、手掌和掌跖或生殖器)病变，③局部治疗失败。因此，有些国家中重度斑块状银屑病的治疗指南已将银屑病的治疗策略从阶梯治疗（从光疗到口服再到生物制剂）转变为同时考虑生物制剂、口服药物或光疗。《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》建议：大部分中重度斑块状银屑病患者需要系统治疗或光疗。

2.治疗

局部治疗

润肤剂是局部外用药物治疗的基础，所有患者可从中获益。对于轻度局限性银屑病患者（BSA＜3%-5%），建议以局部治疗为主，包括糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调磷酸酶抑制剂、角质松解剂、局部联合用药（如糖皮质激素与维生素D3衍生物联合)、各种复方制剂等等。局部治疗最大的缺陷是患者依从性较差。

光疗

紫外线照射具有局部免疫抑制作用，可直接作用于朗格汉斯细胞，抑制表皮增生和血管生成，诱导皮肤T细胞凋亡。不同的光疗方式包括窄谱（311-313nm）紫外线B照射（NB-UVB）、宽谱（280-320nm）紫外线B照射（BB-UVB）、靶向光疗和口服补骨脂素联合紫外线A（PUVA）。其中，NB-UVB是治疗银屑病的主要光疗方式，对斑块状银屑病有效，通常每周需进行2-3次。光疗的不良反应包括烧灼和轻微的潜在光致癌作用。

系统治疗（口服药物和生物制剂）

在生物制剂问世的前几十年里，口服系统治疗一直是中重度斑块状银屑病的主要治疗手段。与生物制剂相比，它们的作用范围相对更广泛。用于银屑病治疗的常用口服系统治疗药物包括甲氨蝶呤、环孢素、阿维A、延胡索酸酯、阿普米斯特等（表1）。

表1治疗中重度斑块状银屑病的常用口服药物

生物制剂的出现，为银屑病的治疗带来了新的机遇。它们大多是重组单克隆抗体或受体融合蛋白，包括全人源、人源化或人鼠嵌合三大类，以特异性炎症介质为靶点（图1）。目前可用于治疗中重度银屑病的生物制剂如表2所示。此外，还有更多的治疗药物尚在研发之中。在我国获批上市的生物制剂有：①肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）抑制剂：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗；②白细胞介素12/23（IL⁃12/23）抑制剂：乌司奴单抗、古塞奇尤单抗；③白细胞介素17A（IL⁃17A）抑制剂：司库奇尤单抗、依奇珠单抗。

图1 生物制剂及对应靶点

表2 生物制剂治疗银屑病的疗效及副作用

结论

银屑病复杂的病因与发病机制正逐渐被揭示，由基因预先确定，最终由免疫因子和环境共同诱导表达，形成各种分型，并会导致各种系统性疾病。银屑病的治疗目标以控制症状、缓解病情，控制相关并发症，改善患者生活质量为主。整体治疗策略为：个体化治疗、患者教育和预防。生物疗法的出现彻底改变了严重慢性斑块状银屑病的护理标准。然而，银屑病的治疗依然极具挑战性，还需更多努力。

参考文献：

1.Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, Barker JNWN. Psoriasis[J]. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315.

2.中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2018完整版)[J]. 中华皮肤科杂志, 2019, 052(010):667-710.