李勇教授：如何改善难治性高血压的临床诊治？| OCC 2022
2022-05-28 20:15:00来源：医脉通阅读：11次
难治性
1. 什么是难治性高血压？
为更好地了解难治性高血压，首先来了解一下高血压的定义：在末使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，
难治性高血压则为在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的3种及3种以上降压药物（包括利尿剂）治疗1个月以上血压仍未达标，或服用≧4种降压药物血压才能有效控制的高血压。值的注意的是，难治性高血压以原发性高血压为主（90%±），但大多数继发性高血压表现为难治性高血压。
2. 难治性高血压的流行病学特征
目前，并未明确难治性高血压患病率，我国也没有准确的流行病学数据：
➤ASCOT试验提示，试验结束时，47%的患者血压未达标；
➤ACCOMPLISH试验提示，试验结束时，26%的患者血压未达标；
➤AHA指出，在普通门诊中，难治性高血压的患病率约为 5%；
临床试验、门诊、高血压中心给出的难治性高血压患病率为5%-30%。值得注意的是，部分难治性高血压并非真正的难治性高血压，而是以下原因所致：
（1）患者依从性差：
➤得到医生处方，但不配药；
➤配药后，不规范服药或根本不服药；
（2）处方药物剂量不足。
（3）不合理的药物联合使用。
（4）未能最优化降压治疗方案。
一系列的研究显示，大部分高血压患者在治疗3-12个月后停药，仅约50%的患者还在应用有效的降压治疗方案。依从性相关研究显示，不服用处方药物、依从性差为血压不达标的主要原因，因此在临床实践中也应根据患者的血压水平变化等判断患者的服药依从性。
另外，原发性高血压患者中，医生未能正确指导患者服药也为血压不达标的原因，如：
➤剂量不足：患者的生物利用度差异及体重差异均可导致剂量差异；
➤药物使用不合理；
➤在患者出现不良反应时未能及时指导调整用药方案；
➤患者随访不及时；
➤未强调必须按医嘱服药。
因此，建议起始联合治疗，并使用固定复方制剂，让患者首次服用降压药物便可在短期内获得较好的降压疗效，并提高依从性。
3. 难治性高血压的病因及病理生理学机制
（1）病因
高盐摄入、
（2）病理生理学机制包括：
①交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性増强及持续存在：
➤胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调。
②肾脏局部交感神经过度激活：
➤肾脏交感传入神经：强化中枢交感神经活性；
➤肾脏交感传出神经：肾脏及全身RAAS进一步活化。
4.该如何诊断难治性高血压？
（1）基本诊断方法：
➤诊室血压测量：坐位、非同日测量3次血压，血压≥140/90 mmHg；
➤同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压测量。
（2）常规诊断方法：
➤在诊室血压测量基础上，连续进行家庭自测血压和24h动态血压监测；
➤家庭自测血压≥135/85 mmHg；
➤24 h动态血压监测：全天> 130/80 mmHg，白昼> 135/85 mmHg，夜间> 120/70 mmHg。
5. 难治性高血压应进行哪些鉴别诊断？
（1）假性难治性高血压：
➤白大衣高血压；
➤袖带不适合：肥胖/超重或体重较低的患者应用标准袖带均可能出现血压测量的偏差。
（2）治疗依从差。
（3）容量负荷过大。
（4）降压药物相关因素：
➤利尿剂剂量不足；
➤降压药物类型不合适；
➤不适当的药物联合治疗。
（5）药物作用和相互作用。
➤非甾体类抗炎药（NSAIDs），包括 COX-2 抑制剂；
➤拟交感神经活性药物：麻黄素，抑制食欲药物；
➤毒品：如可卡因，安非他命；
➤口服
➤肾上腺激素类药物；
➤环孢素和他克莫司；
➤促
➤西布曲明。
（6）合并其他疾病/状况：
➤肥胖；
➤睡眠呼吸暂停综合征；
➤嗜酒（每天酒精摄入＞30 g）；
➤焦虑、过度换气。
（7）继发性高血压：
➤肾实质性；
➤肾血管性；
➤肾上腺疾病。
6. 老年难治性高血压有哪些特征?
研究显示，老年患者合并超重、
7. 如何治疗难治性高血压？
（1）矫治不良生活方式
①减重；
②适度酒精摄入或不摄入：＜30 g/d；
③限盐：＜6 g/d；
④高纤维、低脂饮食；
⑤増加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动≥30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；
⑥注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
（2）药物治疗
①治疗原则：
➤停用干扰血压的药物；
➤正确使用利尿剂；
➤注意合理联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最低不良反应；
➤尽量应用长效制剂：以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 h持续降压疗效；
➤个体化原则：根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
②治疗方法：
➤联合≧3种不同降压机制的降压药物；
➤优选长效或固定复方制剂，以减少给药次数和片数；
➤酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压；
➤以RAAS抑制剂+钙拮抗剂（CCBs）+噻嗪类利尿剂为基础方案；
➤在三联治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍可耐受剂量；
➤联合其他降压药物，包括β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。
《2020 ISH全球高血压实践指南》推荐，起始使用固定复方制剂，并优选A+C类药物。
a. 低危的1级高血压、高龄（≥80岁）或身体虚弱的患者，可考虑单药治疗。
b.
c. 在黑人患者中，考虑A+ C或C+D。
d. 当eGFR< 45 m/min/1.73 m2 或K+ >4.5 mmol/L时，慎用
此外，部分难治性高血压或为醛固酮功能增加所致，加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或可进行有效的管理。因此，在应用了两种或三种药物仍不能达标的高血压患者中，可考虑加用螺内酯。
目前，我国已批准沙库巴曲缬沙坦用于降压治疗，可通过双重靶点，降低血压。研究显示，起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可有效降低血压，控制重度高血压。
（3）肾动脉交感神经消融术
肾动脉交感神经消融术可抑制交感神经活性，抑制RAAS活性，从而降低血压。SPYRAL HTN-OFF MED试验（患者不服用任何降压药物）显示，无论与基线相比，还是与假手术组相比，肾动脉交感神经消融术在术后3个月均可降低患者所有的血压参数（包括收缩压、舒张压、24h动态血压监测和诊室血压），且具有统计学差异。此外，在研究中，无一例安全性相关不良事件的发生。
结语：降压药物治疗方案调整
（1）起始就开始联合降压药物治疗，逐步递增至足剂量；
（2）CCB+ARB/ACEI+利尿剂是标准的联合降压治疗方案；
（3）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯12.5-50mg/d）或为最佳的第四种药物；
（4）ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可有效降低血压；
（5）可考虑联合应用直接血管扩张剂或α受体拮抗剂；
（6）正在临床研究中的肾交感神经消融术或具有一定的疗效。