临床必备 | 肺结节病的治疗和随访

结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。其可累及全身各个器官，但以肺部及胸内淋巴结受累最为普遍。结节病初期通常不会引起明显的症状，若其累及肺或心脏时并逐渐进展后，可能会引起严重症状并危及生命。眼睛、神经、皮肤等其他器官受累时通常不会影响患者生存寿命，但同样会显著降低患者的生活质量。因此也需要适当的干预。

治疗

因为肺结节病有一定的自发缓解率（Ⅰ期自发缓解率为55%~90%；Ⅱ期自发缓解率为40%~70%或Ⅲ期自发缓解率为10%~20%），故结节病的治疗需根据临床表现、受累部位、严重程度的不同而进行选择。

➤当患者处于无症状的0或Ⅰ期时，通常无需治疗，

➤对于无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病， 若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常， 也不主张系统性激素的治疗。若有①明显的呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等或明显的全身症状，如乏力、发热、体重下降等；②肺功能进行性恶化；③肺内阴影进行性加重时，可选择使用系统性激素治疗，常用泼尼松0.5mg/kg·d或20~40 mg/d；治疗2~4周后逐渐减量至5~10mg/d维持治疗，总疗程6~24个月。

有咳嗽、气短等呼吸系统症状、支气管黏膜多发结节的胸内结节病患者，可使用吸入激素。 若有肺外的重要脏器受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等时，影响患者生活质量时，推荐进行系统性激素治疗。

➤对于使用了系统性激素治疗后，疾病未得到有效控制的结节病患者，可加用甲氨蝶呤来改善患者的FVC和QoL（常用剂量为10~15mg/周），不耐受时可选择硫唑嘌呤、来氟米特、霉酚酸酯等。

➤如果使用了甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂后疾病仍进展的患者，可添加生物制剂进一步治疗，如肿瘤坏死因子-α抑制剂：英夫利昔单抗、阿达木单抗等。 ➤如患者出现了结节病相关疲劳，可先进行6~12周的肺康复训练和/或吸气肌训练以改善疲劳。经过训练后，疾病活动无变化，但仍存在疲劳，可使用哌醋甲酯、莫达非尼等神经兴奋剂用于治疗结节病相关疲劳。

随访

经过激素治疗后缓解的结节病患者的复发率较高，约为37%~74%，且大多数患者在激素停用后2~6个月即出现复发。

因此，推荐结节病患者在治疗初期时4~6周随访一次，经治疗好转后每3~6个月复查一次；停药后每6个月复查一次，至少持续3年。3年后可适当延长随访间隔。 但对于Ⅳ的结节病患者，以及有重要的肺外脏器（心脏、中枢神经等）受累的患者，建议长期随访。

参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会. 中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(9):685-693.2.Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J. 2021 Jun 17:2004079. 
3.Terasaki F, Azuma A, Anzai T,et al. JCS 2016 Guideline on Diagnosis and Treatment of Cardiac Sarcoidosis. Circ J. 2019 Oct 25;83(11):2329-2388.