王长谦教授：心脏相关血清标志物解读 | OCC 2022

心肌梗死是全球致死和致残的主要疾病之一，既往诊断心肌梗死，CK-MB被誉为心肌损伤诊断“金标准”，它虽可用于心肌梗死早期诊断，但对心肌微小损伤不敏感。目前，CK-MB因特异性差且敏感性不高，处于“过时”状态！同时，许多新的心脏标志物层出不穷，助力临床医生作出更准确的诊断。在第十六届东方心脏病学大会（2022 OCC）上，上海交通大学医学院附属第九人民医院王长谦教授将就新的心脏标志物的特点及其临床应用展开讲解。

心肌损伤标志物

1.肌红蛋白（Mb）

肌红蛋白（Myoglobin，Mb）由一条肚链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质。肌红蛋白并非心肌组织特有，它存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）中。

（1）Mb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性，因此Mb阴性特别有助于排除AMI诊断。

（2）发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。

（3）由于Mb在血中半衰期短，所以有助于观察 AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。

（4）Mb还是AMI溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。

2.肌钙蛋白（cTn）

肌钙蛋白是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用，由3个亚基组成，Tn-I和Tn-T亚基仅存在于心肌，Tn-C则存在于心肌和骨骼肌。

（1）临床意义

①心肌损伤后，cTn浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物；

②cTn诊断急性心肌梗死（MI）的敏感性和特异性均高；

③在2012 ESC/ACCF/AHA/WHF颁布的第三版心肌梗死通用定义中，肌钙蛋白成为心肌梗死诊断的主要依据和必要条件。2018年的第四版心肌梗死通用定义强调监测该指标的动态变化。

（2）动态监测cTn的重要性

①心肌损伤的诊断：cTn值升高，且至少有一个值高于99%参考值上限（URL）时，可诊断心肌损伤。

②区分慢性和急性心肌损伤，前者cTn持续升高，后者cTn存在升高和/或下降过程。

③进一步诊断心肌梗死：诊断心肌梗死需急性心肌损伤以及心肌缺血的临床证据，即“1+1模式”。心肌缺血证据包括：心肌缺血症状；新发缺血性心电图改变；出现病理性Q波；新发存活心肌丢失或局部室壁运动的影像学证据与缺血性病因；通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型AMI）。

（3）高敏肌钙蛋白(hs-cTn)

①相较于常规cTn检测的优势

●hs-cTn对于AMI有更高的阴性预测价值；

●hs-cTn减少了“肌钙蛋白盲区”，使得AMI能更早的被诊断；

●hs-cTn导致了Ⅰ型心肌梗死（自发性心肌梗死）诊断率的显著增加（绝对增加4％、相对增加20％），不稳定型心绞痛诊断相应地降低；

●hs-cTn导致Ⅱ型心肌梗死（继发性心肌梗死）的诊断率增加了2倍。

② hs-cTn可被用作评估心肌损伤的定量指标（即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能越大）

●hs-cTn水平超过正常上限的5倍以上时，I型心肌梗死的阳性预测值超过90％；

●hs-cTn水平升高但不超过正常上限的3倍时，I型心肌梗死的阳性预测值仅为50％-60％，此时需要考虑其他疾病的可能；

●健康人群的hs-cTn水平通常都在正常范围内；

●Hs-cTn的升降有助于鉴别急性或慢性心肌损伤（变化越大，AMI的可能越高）。

（4）注意排除非心梗原因的cTn升高

①心脏性：慢性心力衰竭、感染（病毒性心肌病）、炎症（心肌炎、心包炎）、创伤（手术、电休克）、恶性肿瘤、应激性心肌病、浸润性疾病等。

②系统性：肺栓塞、中毒（蒽环类）、创伤、肾衰竭、脓毒症、卒中、蛛网膜下腔出血等。

心脏功能标志物

1.BNP vs. NT-proBNP

（1）两者均是在心室肌张力升高时产生，BNP具有生物活性，能利尿、扩血管和抑制RAAS，可作为治疗药物。NT-proBNP虽无生物学活性，但因敏感性高便于发现早期或轻度心力衰竭。

（2）BNP代谢可通过肾脏或中性肽链内切酶降解，NT-proBNP只能通过肾脏代谢，因此对于肾功能不全和血透的心衰患者最好进行BNP检测。

（3）BNP半衰期为22分钟，NT-proBNP半衰期为120分钟，因此BNP更适合动态监测。

2. 利钠肽的临床应用

（1）心衰诊断：所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP），界值为：BNP＞100pg/ml；NT-proBNP＞300pg/ml。

（2）心衰患者的治疗监测与预后评估。

（3）早期/轻度心脏功能不全的检测。

（4）急性冠脉综合征的危险分级。

（5）与其他疾病的鉴别诊断。

心肌缺血标志物

缺血修饰白蛋白（IMA）具有心肌特异性，它在心肌缺血后迅速升高，因此被称为心肌缺血“第一信号”。IMA在循环中稳定性好，24h内血中浓度恢复基础水平。其临床应用具体如下：

1.早期诊断急性心肌缺血的标志物。

2.辅助ACS的排除诊断和危险分层：极高的阴性预测值，可更有效地将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应治疗方式。

3.预测肌钙蛋白检测结果。

4.判断心肌缺血的严重程度。

心血管炎性标志物

1.hsCRP

C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的CRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切，CRP可增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值。由于健康人体内的CRP水平通常＜3mg/L，所以筛查应使用高敏感的检测方法（hs-CRP）。

hsCRP是肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成的，炎症局部的巨噬细胞也可少量产生hsCRP。用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP＜1.0mg/L，为低危；1.0mg/L～3.0mg/L为中危;＞3.0mg/L为高危。如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他炎症，应在其他炎症控制以后重新采集标本检测。此外，检测hs-CRP宜进行两次（是好间隔两周），取平均值作为观测的基础。

2.Lp-PLA2

脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是动脉粥样硬化斑块内产生的血管内皮炎症标志物，可作为斑块的稳定性标志物。血清内Lp-PLA2越高，动脉粥样硬化斑块越不稳定，容易演变为急性心脑血管事件，如心肌梗死、脑卒中等。

Lp-PLA2可用于早期发现亚健康人群血管粥样斑块稳定性，预测中高危人群未来发生心血管事件以及ACS患者再发心血管事件的风险。

心肌纤维化标志物

1.sST2

心脏病理状态下可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）表达上调并作为诱骗受体与IL-33特异性结合后阻断IL-33与ST2L，使心肌缺乏足够的IL-33保护，进而发生心肌重塑和功能障碍。因此，sST2可以作为心肌纤维化和心室重构的新型生物标志物。

sST2可用于评价AHF的严重程度和预后。但sST2 的特异性不高，在哮喘，重症炎症及风湿免疫性疾病中也有所增高，因此sST2不能独立对慢性心力衰竭进行诊断，但它可作为重要补充手段，提高心力衰竭诊断的全面性。

2.Gal-3

半乳凝集素（Gal-3）是一种可溶性的β-半乳糖苷结合蛋白，广泛分布在心、肾、肝、肺及肠道等组织器官中，在被激活的巨噬细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞中高度表达。

Gal-3参与了心肌纤维化和心肌重构过程。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中已将Gal-3作为心力衰竭诊断和预后的评价指标（Ⅱb，B类）。这意味着Gal-3可能成为心力衰竭新的潜在治疗靶点。

专题报道：第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）