图表总结｜Takotsubo综合征的发病机制、诊断和治疗

Takotsubo综合征是一种以左心室短暂性收缩功能障碍为特征的疾病，临床表现与急性心肌梗死（AMI）相似。尽管进行了大量的研究，医学界仍未完全阐明Takotsubo综合征潜在的发病机制和病理生理学机制。儿茶酚胺诱导的心肌损伤是目前最成熟的机制之一，但并不能解释Takotsubo综合征所有的临床特征和表现。由于对Takotsubo综合征潜在的发病机制认识不足，目前缺乏基于证据的干预措施来治疗Takotsubo综合征急性发作，以及预防疾病复发和主要心血管不良事件。

近期，Circulation杂志发表的一篇综述对Takotsubo综合征的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗方案和预后进行了总结。

流行病学

Takotsubo综合征的发病率呈现增长趋势，一方面可能是由于现代生活的压力增加，另一方面则是由于心脏科医生对Takotsubo综合征的认识更充分，提高了检测率。在有急性冠脉综合征症状的患者中，Takotsubo综合征患者约占2%-3%；在有急性冠脉综合征症状的女性患者中，这一比例为5%-6%。

在Takotsubo综合征患者中，女性占80%-90%，男女患病率差异的机制尚不清楚，可能与绝经后的雌激素缺乏有关。Takotsubo综合征可发生于所有年龄组的患者，在60-69岁年龄组的女性中发病率最高。年轻患者多为男性或不典型Takotsubo综合征患者。

发病机制

Takotsubo综合征的发病机制尚不明确，主要的假说包括以下几种：儿茶酚胺水平增高；心理压力或精神疾病通过脑-心轴的作用导致心脏损伤；冠脉痉挛和微血管反应性下降；心肌炎症；心肌代谢异常。

图1 Takotsubo综合征的发病机制

临床表现

Takotsubo综合征患者通常表现为与急性压力事件有关的急性胸痛、呼吸困难和心电图改变。低血压可见于15%-20%的患者；左室流出道梗阻可见于10%-15%的患者，可加重左室球囊样变和功能障碍；二尖瓣反流可见于10%-20%的患者；此外，房颤（3%）是最常见的心律失常。极少数患者可表现为重度心力衰竭、心源性休克或需要血流动力学支持和机械通气的心律失常。

压力事件通常包括亲人去世、冲突和重大生活事件。非心脏疾病，尤其是神经系统疾病（如颅内出血、嗜铬细胞瘤、癫痫），也可诱发Takotsubo综合征。此外，1/3的Takotsubo综合征患者存在急性或慢性的心理疾病（如焦虑、抑郁）。

诊断标准

目前，Takotsubo综合征最常用的诊断标准为梅奥诊所于2008年修订的诊断标准，如表1所示。由于缺乏特定的诊断方法和生物标志物，在诊断Takotsubo综合征前需要排除其他疾病的可能性。

表1 2008年修订版梅奥诊所Takotsubo综合征诊断标准

鉴别诊断

Takotsubo综合征主要需与急性冠脉综合征进行鉴别，如表2所示。

表2 Takotsubo综合征的鉴别诊断

治疗

由于缺乏足够的循证依据，一些临床医生选择对心肌梗死有效的药物来治疗Takotsubo综合征，如β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。急性期的治疗要点在于支持治疗和并发症管理，主要基于临床经验和专家共识（如表3所示）。目前尚无干预措施可减少复发或主要心血管事件，因此，长期治疗的要点在于相关危险因素和共患疾病的管理。

表3 Takotsubo综合征的治疗方案

 注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻断剂。

预后

既往认为，Takotsubo综合征是一种良性疾病，患者的心脏可完全恢复正常，预后良好。然而，最新的研究发现，虽然Takotsubo综合征患者的LVEF可恢复正常，且不存在重大的冠状动脉疾病风险，但其临床结局明显劣于普通人群。

Takotsubo综合征住院患者的死亡率与ST段抬高型心肌梗死患者相当，20%的患者有严重不良事件风险，4%的患者存在死亡风险。此外，患者的全因死亡率为5.6%每患者年，主要心脑血管不良事件率为9.9%每患者年。1/8的Takotsubo综合征患者会在疾病首次发作后5年内复发（通常由不同的压力事件诱发），复发的可能性尚不能通过已知的临床或生理因素进行预测。即使在LVEF恢复正常后，呼吸困难、嗜睡、心悸和一过性胸痛等症状在首次发作后仍可持续2年以上。

参考文献： Singh T, Khan H, Gamble DT, Scally C, Newby DE, Dawson D. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Circulation. 2022 Mar 29; 145(13): 1002-1019. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055854.